心房颤动射频消融术后血栓栓塞事件的危险因素研究

贾 静，付 微，唐山丹，蒋 慧，胡 轶，黄宇霞

心房因无序电活动而失去有效收缩，导致心脏泵血功能下降，易造成心房内附壁血栓形成，血栓栓塞事件是心房颤动最常见的并发症之一［1］。近年来，射频消融技术不断完善，已成为房颤患者手术治疗的一线治疗方案，具有较高的房颤治疗成功率［2］。但射频消融也不能完全避免并发症发生，血栓栓塞仍是术后不可忽视的重要并发症之一［3］。明确心房颤动患者射频消融术后发生血栓栓塞事件的危险因素可及时对高危患者采取积极的预防措施，从而改善患者预后。故本研究对心房颤动射频消融术后血栓栓塞事件的危险因素展开分析。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析柳州市人民医院2018年1月～2021年1月390例经射频消融术治疗的心房颤动患者临床资料，依据患者术后2个月内血栓栓塞事件发生情况分为血栓栓塞组（26例，其中左心房血栓形成23例；一过性脑缺血发作2例；缺血性脑卒中1例）、无血栓栓塞组（364例）。本研究经本院伦理委员会批准（批号2019-11号）。

纳入标准：（1）患者均符合房颤临床诊断标准，且经心电图等检查确诊［4］；（2）年龄55～80岁；（3）房颤类型为持续性房颤（持续时间＞7天）或长程持续性房颤（持续时间＞1年）；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并凝血功能障碍等抗凝治疗禁忌证者；（2）合并自身免疫疾病、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全者；（3）伴认知功能障碍或精神病史；（4）患者依从性较差，未按规定完成治疗方案者；（5）合并急慢性感染；（6）既往存在血栓栓塞病史；（7）伴有风湿性二尖瓣狭窄或瓣膜置换术史。

1.2 方法 （1）围术期抗心律失常及抗凝治疗。围术期抗心律失常治疗：所有患者术前停抗心律失常药物至少5个半衰期，胺碘酮除外。其他与心律失常无关药物根据治疗需要可继续服用。术后所有患者服用胺碘酮抗心律失常3个月。围术期抗凝治疗：所有持续性或长程持续性房颤患者术前均服用华法林抗凝，治疗至少3周，直至华法林抗凝强度为国际标准化比值2.0～3.0，治疗持续至术前3 d停用华法林，改为低分子肝素抗凝，术前8～10 h停用低分子肝素。所有患者射频消融术前均行经食管超声心动图检查排查心房及心耳血栓。射频消融术后当天开始服用华法林，与低分子肝素重叠治疗3 d后，停用低分子肝素，继续华法林抗凝治疗3个月，如无房颤复发停用华法林。390例患者出院前国际标准化比值达标率为26.15%（102/390）。（2）资料收集。收集两组患者基础资料信息，包括年龄、性别、体重指数、吸烟、饮酒、原发性高血压、糖尿病、病程、左房内径、左室射血分数及实验室指标。其中左室射血分数采用GE vivid7型彩色多普勒超声诊断仪（美国，GE公司）检查，探头频率为2～4 Mhz，检查过程中探头置于心尖搏动处，在显示心尖四腔心切面后对各房室内径、室间隔、左右心室外侧壁厚度、各瓣膜结构与血流情况进行观察，记录患者左室射血分数。实验室指标检测：于术后2 h内采集患者外周静脉血5 ml，采用深圳市普乐瑞生物科技有限公司生产的BC-2600型血液分析仪及配套试剂盒检测红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）水平；采用酶联免疫吸附法检测血管性假性血友病因子（vWF）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）水平，上述试剂盒均购自上海斯信生物科技有限公司。

1.3 观察指标 对比两组资料信息差异，并采用多因素logistic回归分析法分析心房颤动患者射频消融术后发生血栓栓塞事件的影响因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件处理数据，计量资料用（±s）表示，组间行t值检验。计数资料计算构成比，组间行χ2检验；单因素分析采用χ2检验，采用多因素logistic回归分析法分析心房颤动患者射频消融术后发生血栓栓塞事件的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心房颤动患者射频消融术后发生血栓栓塞事件的单因素分析 两组年龄、性别、体质量指数、吸烟、饮酒、糖尿病、病程、左心室射血分数及RBC、Hb、TG、TC、FIB水平对比差异均无统计学意义（P＞0.05）；血栓栓塞组原发性高血压患者占比显著高于无血栓栓塞组，vWF、D-D水平均显著高于无血栓栓塞组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组心房颤动患者射频消融术后发生血栓栓塞事件的单因素分析［例（%），±s］

表1 两组心房颤动患者射频消融术后发生血栓栓塞事件的单因素分析［例（%），±s］

项目 血栓栓塞组（n=26）无血栓栓塞组（n=364） χ2/t值 P值年龄（岁） 67.44±11.40 66.80±11.53 0.254 0.800性别 0.278 0.598 11（42.31） 150（41.21）女15（57.69） 214（58.79）男体重指数（kg/m2） 24.04±2.34 23.61±2.17 0.916 0.361吸烟 10（38.46） 82（22.53） 0.549 0.459饮酒 12（46.15） 90（24.73） 1.649 0.199原发性高血压 14（53.85） 78（21.43） 14.148 0.000糖尿病 8（30.77） 67（18.41） 0.359 0.549病程（月） 18.51±5.21 18.02±5.40 0.227 0.634左室射血分数（%） 60.91±5.51 63.24±5.76 1.860 0.065实验室指标RBC（×1012/L） 3.10±0.73 3.11±0.71 0.108 0.915 Hb（g/L） 89.24±9.61 88.67±9.82 0.227 0.821 TG（mmol/L） 2.04±1.48 1.89±0.87 0.542 0.589 TC（mmol/L） 4.75±1.30 4.64±1.54 0.395 0.693 vWF（%） 162.34±19.47 121.84±13.52 12.421 0.000 FIB（g/l） 4.07±0.50 3.87±0.47 1.916 0.058 D-D（mg/L） 17.96±11.62 9.42±3.71 6.365 0.000

2.2 心房颤动患者射频消融术后发生血栓栓塞事件的多因素logistic回归分析 将心房颤动患者射频消融术后是否发生血栓栓塞事件作为因变量，将上述存在差异的单因素作为自变量，纳入logistic回归分析模型，结果显示，原发性高血压、vWF、D-D是心房颤动患者射频消融术后发生血栓栓塞事件的独立影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 两组心房颤动患者射频消融术后发生血栓栓塞事件的多因素logistic回归分析

3 讨论

房颤是临床常见心律失常类型，房颤发作时引发的快速无规律颤动严重影响心房电正常有序活动，可造成心室损害，泵血功能恶化，血栓形成发生风险高［5］。已有研究证实房颤是导致缺血性脑卒中的独立危险因素，房颤患者血栓栓塞事件发生率约为无房颤人群的5倍［6］。射频消融术是近年来广泛运用的可根治房颤的介入治疗方法，在临床治疗中效果显著，具有微创、恢复快等优势，但同样存在一定风险性，血栓形成及栓塞事件是射频消融术后主要并发症之一，研究显示，导管射频消融术后血栓栓塞事件发生率为1%～7%［7］。明确射频消融术后血栓栓塞事件发生的危险因素，从而采取针对性干预措施，对降低血栓栓塞发生具有重要临床意义。

本研究结果显示，血栓栓塞组中原发性高血压患者占比显著高于无血栓栓塞组，且原发性高血压是心房颤动患者射频消融术后发生血栓栓塞事件的独立影响因素。原发性高血压患者血液粘滞度高，血流速度慢，造成血栓形成风险显著增加。加之持续房颤导致心房内血流动力学改变，使原发性高血压成为心房颤动患者射频消融术后血栓栓塞事件发生的重要危险因素。研究显示，经射频消融术治疗房颤成功，术后可维持窦性心率的患者，术后中、远期随访显示血栓栓塞事件发生率均较低，明显低于术后复发房颤的患者［8］。房颤可引起左心房结构重构，导致左心房内径增大。由于房颤时快速无规律的颤动使心房失去主动收缩和舒张功能，血液不能正常充盈和排空，造成局部血流淤滞，血栓形成风险显著上升。

本研究结果显示，血栓栓塞组vWF、D-D水平均显著高于无血栓栓塞组，且经多因素logistic分析证实，vWF、D-D是心房颤动患者射频消融术后发生血栓栓塞事件的独立影响因素。vWF是反映内皮功能受损的特异性指标，对血小板活化具有促进作用，利于血栓形成［9］。D-D是体内纤溶过程的特异性分子标记物，其水平升高反映介入治疗过程中凝血和纤溶系统的双重激活，提示了患者处于血液高凝状态，血栓形成风险高［10］。射频消融术中导管在左心房内的操作可能对左心房内皮造成损伤，从而造成vWF水平上升，增加左房内皮血凝块形成风险；D-D可早期反映血小板活化，提示血小板激活程度、判断血小板功能状态，其水平升高提示高血栓形成风险。

综上，原发性高血压、左房内径、房颤复发、vWF、D-D是心房颤动患者射频消融术后发生血栓栓塞事件的独立影响因素，临床应引起重视，早期干预，从而改善患者预后。