单猪尾胰管塑料支架胆管引流在内镜下逆行胰胆管造影术治疗胆总管结石后的疗效观察

王建荣，徐顺福，王 潇，彭 鹏，李 维，全 俊，钱丽佳，史健敏，张 华，徐 晨

胆总管结石是指发病位置处于胆总管下端部位的结石疾病，结石成分类型多以胆色素结石为主的混合结石，患者自身的胆道发生感染、蛔虫、胆汁出现淤积等多种病因均可促形成胆总管结石，病因较为复杂，继而导致患者临床症状表现也较为复杂且多样化，常见症状以上腹绞痛、寒战或对穿性背痛等为主［1］。若不及时清除结石将可能导致疾病症状反复发作，病情持续加重，因此临床强调及时有效清除结石是有必要的［2］。目前临床治疗策略主要为常规治疗缓解临床症状联合手术治疗清除结石［3］。而影像学技术是手术治疗的关键环节，直接关系到手术治疗操作精确性及有效性。内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）为临床胆总管结石常用手术，是一种经十二指肠降部作胰胆管乳头开口后经造影对比剂行X线的方法，可以精准确定结石数量、位置并判断胆道压力及乳头括约肌等功能，具有创伤较小、恢复快等优势［4-5］。但ERCP治疗后仍存在一定并发症风险，为了提高手术治疗效果，临床多采用胆管支架引流，减轻胆道压力，促进切口愈合及炎症消退，排出胆管残石［6］。目前临床尚未完全统一引流术操作，其策略统一有待更多实践研究支持。基于此，本研究主要研究对胆总管结石患者采用ERCP胆总管结石取石术后应用单猪尾胰管塑料支架胆管引流术效果及对患者术后感染的影响进行分析。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年1月～2020年12月泰州市第四人民医院接受ERCP治疗的胆总管结石患者120例，随机数表法分为胰管支架组（40例）、鼻胆管组（40例）、胆管支架组（40例）；胰管支架组采用单猪尾胰管塑料支架胆管引流，鼻胆管组采用常规鼻胆管引流（ENBD），胆管支架组采用常规胆管引流。其中胆管支架组中男性18例，女性22例，年龄35～68岁，平均（51.53±16.52）岁，7例为单发结石，33例为多发结石；鼻胆管组中男性19例，女性21例，年龄36～70岁，平均年龄（52.11±16.49）岁，8例为单发结石，32例为多发结石；胰管支架组中男性患者20例，女性患者20例，年龄均在32～70岁，平均年龄（51.11±16.09）岁，10例为单发结石，30例为多发结石。3组患者的年龄、性别、结石发作类型等一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理会批准，所有患者自愿参与本研究。

纳入标准：（1）所有患者均符合《2019年欧洲消化内镜学会临床实践指南》中所提出的胆总管结石临床诊断标准［7］；（2）经实验室病理组织活检及腹腔镜等影像学手段检查后确认其胆总管组织内存在结石；（3）均存在不同程度的腹部疼痛症状且治疗前的视觉模拟疼痛（VAS）评分均在5分以上［8］；（4）均已知悉此次研究并已签署相关《知情同意书》。排除标准：（1）自身存在其他心肝肾等重要脏器功能异常相关疾病者；（2）不符合ERCP术相关手术指征者；（3）存在其他严重消化系统功能疾病者；（4）合并其他恶性肿瘤者；（5）依从性较差不愿配合者。

1.2 方法 （1）手术设备：十二指肠镜、支架推送器、导丝、乳头开刀、异物夹、单猪尾胰管塑料支架；常规鼻胆管；胆总管圣诞树支架等。（2）ERCP方法：所有患者术前均先接受临床常规的血液、肝肾功能、凝血功能或影像学相关检查，术前均需要禁食禁水6 h以上，令患者呈俯卧位状态后实施常规麻醉镇痛处理后进镜至十二指肠乳头位置，予以乳头切开刀带导丝行选择性胆总管插管，X射线透视示导丝进入胆总管后即行胆管造影、十二指肠乳头小切开、胆总管结石取石术，取石后胰管支架组置入cook公司的SPSOF-7-5的单猪尾单侧翼胰管支架行胆道引流、鼻胆管组术后置入南京微创公司的NBDS-A-7/250-P行鼻胆管行胆道引流、胆管支架组置入南京微创公司的BPDS-13442-0805/22圣诞树支架行胆道引流，术后需密切观察患者的生命体征及表现，对其术后的肝功能、血常规、淀粉酶、C反应蛋白等指标再次进行检测。

1.3 观察指标 观察3组患者经不同引流辅助术前及术后3、7、15 d的VAS评分及支架置入后的耐受度，对比两组患者治疗前后的肝功能指标［谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）］的变化情况以及术后并发症的发生情况和支架脱落时间。

VAS评分标准：分值范围为1～10分，3分及以下表示轻微疼痛或无疼痛症状，4～6分为疼痛明显，对睡眠有一定影响，7分及以上表示疼痛剧烈，严重影响睡眠和食欲［9］。

耐受度优良率评估：采用本院自行聘请专业人员联合参与设计的耐受度评估表对患者不同手术方式下的耐受性进行评估，此量表以患者术前术后的VAS评分为主要评估标准，若患者VAS评分低于3分、支架脱落前未对患者生活产生影响且术后未出现任何并发症可评估为优，若VAS评分范围在3～5分、支架脱落前未对患者生活显著产生影响且术后未出现严重并发症可评估为良，若患者VAS在6分以上、支架脱落前未对患者生活受到影响无法自理且术后未出现胆管炎、胰腺炎等严重并发症则评估为差，优良率=（优+良）/总例数×100%。

肝功能指标：AST正常参考范围为0～40 U/L；ALT正常参考范围为0～40 U/L；TBIL正常值为3.4～17.1 μmol/L。

本研究中患者术后常见的并发症主要有胆管炎、胰腺炎、出血或穿孔等3种，总发生率=（胆管炎+胰腺炎+出血或穿孔）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS 22.0进行数据分析，计数资料使用（%）表示，计量资料使用（±s）进行表示，分别采用χ2、t或F检验，以P＜0.05表示数据间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者VAS评分对比3组患者治疗前及治疗后3 d的VAS评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后胰管组术后术后7、15 d的VAS评分均优于鼻胆管组和胆管组，经对比差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组患者不同时间点VAS评分对比（分，±s）

表1 3组患者不同时间点VAS评分对比（分，±s）

注：与胰管支架组相比，aP＜0.05

组别 例数 术前 术后3 d 术后7 d 术后15 d胰管支架组 40 6.鼻胆管组 40 6.26±2.33 5.42±1.14 4.13±0.58 3.06±0.25 28±2.15 6.06±2.11 5.59±1.16a 4.49±0.78a胆管支架组 40 6.25±2.43 5.92±2.76 5.06±1.28a 4.11±0.82a

2.2 3 组患者耐受度对比 经实施不同方式治疗后，胰管支架组的耐受度优良率92.50%（37/40）高于鼻胆管组77.50%（31/40）和胆管支架组75.00%（30/40），经对比差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组胆总管结石患者耐受度对比［例（%）］

2.3 3 组患者各指标对比 治疗前3组患者AST、TBIL、ALT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后胰管支架组、胆管支架AST、TBIL、ALT低于鼻胆管组，差异有统计学意义（P＜0.05）；胰管支架组与胆管支架间AST、TBIL、ALT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。因行鼻胆管引流患者病情稳定后支架就拔除，因此在脱落这方面没有可比性，故未纳入本组数据对比。胰管支架组支架脱落时间低于胆管支架组，经对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3组胆总管结石患者各指标对比（±s）

表3 3组胆总管结石患者各指标对比（±s）

注：与本组治疗前相比，aP＜0.05；与胰管支架组相比，bP＜0.05；与胆管支架组相比，cP＜0.05

组别 例数 AST（U/L）治疗前胰管支架组 40 58.42±19.46鼻胆管组 40 55.59±20.15胆管支架组 40 55.62±21.07 t值 0.590 P值 0.557治疗后29.15±3.23a 48.25±4.56abc 29.09±2.45a 7.181 0.000 ALT（U/L） TBIL（μmol/L） 支架脱落时间（d）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后85.44±6.34 35.63±4.65a 29.36±6.86 16.12±3.56a 85.26±20.33 83.39±6.89 68.48±5.69abc 28.96±6.95 24.23±4.25abc -84.32±6.55 34.45±3.79a 28.52±5.97a 16.15±2.75a 107.39±15.48 0.368 20.842 0.240 3.371 5.477 0.714 0.000 0.811 0.001 0.000

2.4 3 组患者并发症发生率对比 经实施不同方式治疗后，胰管支架组发生胰腺炎1例（2.50%），出血或穿孔2例（5.00%）；鼻胆管组发生胆管炎1例（2.50%），胰腺炎3例（7.50%），出血或穿孔1例（2.50%）；胆管支架组发生胆管炎2例（5.00%），胰腺炎1例（2.50%），出血或穿孔1例（2.50%）；3组患者总并发症率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

国内很多单位在ERCP取石后普遍留置鼻胆引流管（ENBD）及内镜下胆道塑料支架置入术（ERBD），以减少术后胆管炎发生或降低术后胰腺炎发生率［10-13］。多项RCT研究发现，胆管支架及ENBD在胆汁引流效果及并发症方面无明显差异［14-18］。相比胆管支架内引流，ENBD作为一种外引流手段，可通过胆汁引流量及性质客观评价引流效果，并可在引流液黏稠的患者中进行引流管及胆道冲洗，明显降低引流管堵塞及引流不畅的风险［19］。但ENBD存在不足，如长期放置导管可导致水电解质失衡、消化功能不良等；引流管给患者造成鼻咽部不适感及局部水肿、出血，可增加呼吸道感染的风险等［20］。而单猪尾胰管塑料支架属于ERBD中常用类型，由于头端自带侧翼，具有较高稳定性高，且猪尾环状尾端结构可以起到预防逆行感染及改善括约肌痉挛功效。支架柔软，可安全经消化道排出体外，明显改善患者的主观体验而增加依从性，但胆总管塑料支架大部分不能自行脱落，需在内镜下拔出，这增加了患者痛苦和患者医疗费用，倘若患者不能及时复诊，再次继发胆总管结石，若支架阻塞后可再次并发胆管炎，甚至一部分支架向胆总管内移位，这会给患者带来更大风险，若得不到及时处理患者有生命危险同时患者花费更多医疗费用。

本研究通过在ERCP术后行胆总管结石取石术后置入单猪尾胰管塑料支架行胆管引流其术后的肝功能指标不会受到严重影响，且其术后并发症发生率较低，安全性较高，患者支架脱落时间更短，其术后恢复更快。ENBD是将导管置入后经患者鼻腔引出，可一定程度上降低患者胆道压力，并保证引流的通畅性，但长期经鼻腔引流，患者胆汁以丢失，对其消化功能会造成一定损害。而单猪尾胰管塑料支架相比于ENBD更符合人体生理结构，患者无咽部及呼吸道相关的不适，患者在引流过程中不易出现脱管现象，但胆管支架灵活性较差，通常需借助内镜进行人为拔除，在此过程中患者并发胆管炎等风险较高。胰管支架可较好的弥补上述两种引流方法的弊端，在更符合人体生理结构的前提下，也可降低发生并发症风险，提高引流安全性，患者接受胰管支架引流所承受的痛苦更小，其耐受度和治疗依从性均较高。

综上所述，临床上对行ERCP治疗的胆总管结石取石术后采用ERBD辅助可有效缓解患者的疼痛程度并提高其耐受性，患者经此方法辅助之后其肝脏功能指标水平不会受到严重影响，安全性较高；ERBD引流后支架脱落时间更短，可促进患者快速恢复并提高其生活质量，其临床价值较高，建议可进一步推广应用。