胆石成分和脂质代谢指标对胆总管结石ERCP术后结石复发的影响

张 芝，肖红利，赵云华

胆总管结石可因胆管功能或代谢障碍等所致；同时患者还会出现一定的肝损害［1］。我国胆结石发病率逐年增长，约10%左右［2］。临床治疗以传统的外科手术为主，而由于患者的需求以及内镜技术的发展，经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）已成为当前临床治疗该病的一种主要手术方式［3］。虽然ERCP具有创伤小、并发症少的优点，但由于胆总管结石约8%的患者在接受手术治疗后，依旧会出现结石复发的情况［4］。这一部分可能因为胆道内肝胆管结石，其解剖部位较为特殊、复杂，另一方面则是因为胆结石主要成分以胆固醇为主，可与脂质代谢、致石基因、oddi括约肌功能障碍等有一定关系；尤其是神经/内分泌功能对胆汁排出、胆囊运动起到重要调节作用［5-6］。因此，对于ERCP术后复发需要深入分析，为此类术后复发提供一定的指导和防治依据。故本研究对行ERCP手术治疗的患者进行回顾性分析，观察其复发情况及脂质代谢的差异，以明确脂质代谢对于此类患者术后复发的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选取北京友谊医院2018年3月～2020年11月因胆管结石住院行经内镜逆行性胰胆管造影术的患者92例，其中男57例，女35例，年龄18～75岁，平均（43.71±2.5）岁；结石（3.01～5.11）cm，平均（3.97±0.46）cm；胆结石单发48例，多发44例；谷丙转氨酶（ALT）（154.66±3.19）U/L，谷草转氨酶（AST）（119.8±5.06）U/L，碱性磷酸酶（ALP）（218.41±19.80）U/L，总胆红素（TBIL）（82.19±3.72）umol/L。根据患者是否出现术后胆总管的结石复发情况，分为复发组和无复发组。

纳入标准：按照《肝胆管结石病诊断治疗指南》（中华医学会消化内镜分会ERCP学组制定的），患者经影像学检查确诊为胆总管结石［5-7］；患者入院前未接受过肝胆相关的手术；患者入院前既往没有利胆药的使用；临床资料完整；符合ERCP手术指征，且患者在术后进行胆总管造影已经确认其结石取尽；无既往ERCP手术史；年龄18岁以上。排除标准：患者经临床检查，发现其合并存在胆道肿瘤；经临床检查，发现其合并存在胆总管结石外的其他结石；患者术前检查发现胆总管解剖结构异常，且不能满足结石标本的收集条件；患者纳入本次研究前有过胃大部切除术史，资料不完整。

ERCP术后结石复发标准：中华医学会消化内镜分会ERCP学组制定的ERCP诊治指南（2010版），患者均为首次ERCP治疗后治愈出院；患者术后随访发现，存在不同程度的急性胆道疾病症状（黄疸、发热、右上腹疼痛等），且经临床超声、影像学检查、ERCP检查等最终证实为结石复发；患者在术后6个月后随访出现胆总管结石复发［7-8］。

1.2 方法 统计观察患者的基本临床资料，包括：年龄、性别、体质量指数（BMI）等。均予以ERCP术，在常规术前准备完成后，左侧卧位，插入十二指肠镜并缓慢导入，直至其到达十二指肠降部。在镜下充分分析患者的十二指肠乳头情况，判断其是否存在憩室，对于存在憩室的情况，术中进行大小、形态、数目的观察；并在进一步的选择性插管造影情况下，充分分析结石数量、具体的性质和颜色等，并对结石进一步测定直径后取出。手术期间，对于结石及患者胆总管的实际情况综合评估后，以取石网、球囊进行结石的术中取出，为充分完全取石，可进一步使用机械碎石术。套出结石后反复冲洗局部，直至术中的冲洗液最终变成清亮色。最后进行术中的二次造影，明确患者取石完全后，置管引流，术毕并予以常规抗感染治疗。

1.3 指标检测 胆总管结石成分：采用结石成分分析仪（济南鼎顺医疗器械SUN-3G），对患者术中获得的结石样本进行成分分析。经蒸馏水有效清洗结石标本并风干，1∶200比例进行溴化钾调配研磨至粉末状。压片机打压后进行成分分析。脂代谢指标水平的检测：所有患者入院搜集空腹血清样本3 ml并在离心半径16.0 cm、1 500 r/min条件下充分离心10 min。完成后将获得的样本用于血清瘦素、TC、LDL、HDL、TG等指标的水平检测（美国贝克曼库尔特AU680生化分析仪）。

1.4 统计学处理 使用SPSS 23.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料经正态性检验呈正态分布，以（±s）的形式表示，t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后复发情况分析 经统计，复发31例，复发率33.7%，其中男19例，女22例，平均（38.7±4.4）岁，BMI（26.10±2.46）；未复发61例（66.3%），其中男32例，女29例，平均（38.0±3.8）岁，BMI（25.9±3.7）。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者结石成分分析 两组患者中均有一定例数分布在胆固醇、胆色素、混合性结石中，复发组以混合性结石的占比48.4%最高，未复发组则以胆固醇结石的占比63.9%最高，组间比较，复发组混合性结石占比48.4%显著高于未复发组，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组脂质代谢指标情况 经检测，复发组脂质代谢指标的总体水平显著高于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步对各组内不同结石成分分析，两组患者中，均以混合型结石的各脂质代谢指标水平较其他2种类型的代谢指标水平高（TC、LDL除外），差异有统计学意义（P＜0.05）；而复发组的各类型结石的脂质代谢指标水平（HDL除外）显著高于未复发组的水平，而其HDL低于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

ERCP手术在临床的应用广泛且效果相对较好，然而，术后结石复发可能因多种客观因素导致，不仅影响了患者的临床治疗最终效果，而且还会导致患者术后复发再次接受二次手术［9］。而对于胆结石的成分以及其对于结石复发的影响方面的研究较少［10］。本研究通过对患者术后六个月后出现的复发情况统计发现，其最终的复发率为33.7%，未复发患者为66.3%，其ERCP术后半年后的复发情况相对于高慧涛研究［11］当中的复发率差异无统计学意义，可见ERCP术后结石复发也是临床手术治疗之后，需要值得关注的一个重要方面。

进一步对复发和未复发患者的结石成分分析发现，复发组以混合性结石占比最多，占比最高，而未复发组则以胆固醇结石的占比最高，这提示结石的复发情况可能与脂质代谢紊乱有一定关联。肝脏作为机体合成胆固醇的重要脏器，其可将合成的胆固醇分泌至胆汁中，通过对胆固醇的有效排出，保持机体内的胆固醇含量始终处于一种动态平衡状态［12-13］。故患者体内胆固醇水平升高，其相应的胆汁内的胆固醇水平也会升高；而过度的营养状态则会使得体内的血脂水平使始终处于较高的水平，导致肝脏脂质代谢异常［14］；并且，体内过度饱和的胆汁则会进一步生成胆固醇结晶，最终造成患者术后的结石形成［15］。而其结石成分中胆固醇、卵磷脂所占的比例失调，也可导致最终形成的结石以胆固醇结石为主。胆酸肝肠循环较正常人群相对较慢，而胆酸则在术后进一步肝细胞反流，最终形成胆固醇结晶结石，这也是复发组胆固醇结石存在一定占比的主要原因［16］。而胆色素结石则主要由胆色素颗粒、已经脱落的胆囊粘膜、大肠杆菌残核等为主要成分，而混合型结石则因胆汁溶液相对过饱和，在形成过程当中并不立即沉淀，只有在肝脏对胆固醇排出的过程当中的加入后，才会发生沉淀和结石，而复发组混合性结石占比最高，也说明患者术后复发还可能与脂质代谢以外的其他因素有关，这值得进一步研究［17］。有研究认为胆固醇结石一定程度上与体内的高钙血症、高尿酸血症呈现一定的关联，一旦体内的血钙水平异常升高，则相应的肾小球滤过血钙负荷也会相应上调，由此引起肾小管重吸收负荷，增加尿液含钙量，引起高尿血症的高钙尿症的同时，也为体内胆固醇结石形成了一定的有利条件［18］。

此外，通过对92例患者的结石成分分析发现，以胆固醇结石分布（50%）最多，混合性结石则相对较少，这与Dan［19］的研究结果较为相似。有研究证实混合性结石则为占比最低，仅在5%～40%范围内，混合性结石一定程度上与患者机体的出汗、高蛋白饮食、腹泻等因素有一定关联，但其具体原因机制还值得分析。本研究对两组患者的脂质代谢相关指标进行检测，分析发现复发组脂质代谢指标的总体水平显著高于未复发组，进一步对各组内不同结石成分分析，两组患者中，均以混合性结石的脂质代谢指标水平较其他2种类型的代谢指标水平高（TC、LDL除外）；而复发组的各类型结石的脂质代谢指标水平（HDL除外）显著高于未复发组的水平，而其HDL低于未复发组，充分提示存在较为显著的脂质代谢紊乱情况，尤其以混合性结石患者最为突出。这不仅不利于机体术后胆固醇的代谢和排出，甚至还会进一步的导致体内的结石形成，这也是复发患者混合性结石占比较高的原因之一。虽然两者患者均有一定比例的胆固醇、胆红素结石，但胆红素能够有效参与碳酸钙表面钙离子合成胆红素钙络合物的过程，能够一定程度上促进结石的形成［20］。此外，研究证实脂质代谢与患者的BMI指数存在一定关联，即肥胖的人群，更易出现脂质代谢紊乱及结石几率［21］。更因此通过本次研究，认为脂质代谢紊乱能够显著的影响患者ERCP术后复发，而以混合型结石占重要比例。

表2 两组胆结石患者脂质代谢指标情况比较（±s）

表2 两组胆结石患者脂质代谢指标情况比较（±s）

组别 例数 瘦素（μg/L） TC（mmol/L） LDL（mmol/L） HDL（mmol/L） TG（mmol/L）复发组 31总体水平 15.11±1.72 5.56±1.23 3.01±0.72 1.23±0.19 1.52±0.72胆固醇结石 14.08±2.11 5.37±0.88 3.01±0.96 1.20±0.53 1.46±0.80胆色素结石 13.26±1.72 5.28±1.27 2.92±0.66 1.17±0.76 1.51±0.23混合型 14.90±1.06 5.44±0.72 2.81±0.23 1.22±0.09 1.53±0.08 F值 1.332 0.809 0.941 0.075 1.426 P值 0.060 1.041 0.068 1.073 0.069未复发组 61总体水平 11.95±2.16 4.90±0.56 2.97±0.28 1.30±0.06 1.37±0.26胆固醇结石 11.94±2.33 4.96±0.76 2.99±0.41 1.31±0.01 1.38±0044胆色素结石 10.42±3.44 4.92±1.33 2.86±0.33 1.29±0.15 1.32±0.19混合型 11.95±0.72 4.85±0.39 2.71±0.82 1.33±0.25 1.39±0.02 F值 1.433 0.756 1.042 2.281 2.230 P值 0.059 1.073 0.074 0.051 0.052 t组间总体水平比较 4.233 3.706 1.917 3.256 4.082 P组间总体水平比较 0.020 0.037 0.341 0.029 0.022

综上所述，ERCP术后出现结石复发的患者存在明显的脂质代谢紊乱情况，且以混合性结石占比较高，而未复发组的结石占比仍以胆固醇结石占比较多。在临床患者术后结石预防中，脂质代谢紊乱仍是结石预防的重点。