协同护理模式对病毒性脑膜炎合并症状性癫痫患者预后及生活质量的影响

吴 玲,禹 玲，燕兰云，丛晓银

(江苏省人民医院，江苏 南京 210000)

病毒性脑膜炎是一种因多种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病，其发病机制可能与病毒感染及其引起的免疫反应有关，可引发软脑膜弥漫性炎症，致使脑膜、脑脊膜受到破坏，引起脑器质性病变，致使脑代谢及中枢神经系统功能失常，常易诱发症状性癫痫[1]。病毒性脑膜炎患者合并症状性癫痫后，病情会变得更加复杂，影响治疗效果和临床预后。临床证实，在早期积极治疗的同时，采取针对性、系统性、科学性的护理措施，有助于改善临床预后，减少后遗症发生风险，提高患者生活质量[2]。协同护理模式是近年新兴的护理管理模式，在责任制护理基础上，通过跨学科协同护理团队、患者及其家属照顾者共同参与，为患者提供优质护理服务，并可增强患者自我护理能力，鼓励家属参与，强化护理效果，提高预后质量[3]。为进一步分析协同护理模式的干预作用，本研究观察了该护理模式对病毒性脑膜炎合并症状性癫痫患者预后及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《神经内科学》[4]中的病毒性脑膜炎诊断标准，既往先有上感或前驱传染疾病病史，有发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡、脑膜刺激征等局限和弥散性脑损害症状及体征，且经影像学、脑脊液检查确诊；②既往无癫痫病史，均在病毒性脑膜炎发病后有癫痫发作，经脑电图检查有痫性放电；③年龄18～50岁；④住院时间7～35 d；⑤均根据病情情况，接受降低颅内压、抗病毒、抗癫痫、激素、丙种球蛋白冲击等对症治疗；⑥无放弃治疗自动出院；⑦自愿配合治疗及护理，在正常情况下能清楚地表达意愿；⑧患者或其家属均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴严重心肝肾功能障碍、免疫功能障碍及机体慢性病者；②近期有严重创伤及重大手术史者；③伴原发性癫痫、其他病因所致的症状性癫痫者；④伴其他颅内组织器官炎症、颅脑外伤、颅内占位性病变、慢性脑部疾病、脑寄生虫病者；⑤伴结核、全身细菌感染、真菌性感染、恶性肿瘤者；⑥精神异常、阿尔茨海默症、严重意识障碍、认知功能障碍者；⑦妊娠及哺乳期妇女。

1.3一般资料 选择2017年10月—2020年9月江苏省人民医院收治的100例病毒性脑膜炎合并症状性癫痫患者，将上述病例按随机平行法分为2组：观察组50例，其中男28例，女22例；年龄18～48(38.2±2.9)岁；住院时间7～32(16.9±2.1)d。对照组50例，其中男30例，女20例；年龄21～50(39.2±2.3)岁；住院时间10～35(17.7±2.6)d。2组患者年龄、性别等资料方面比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.4护理方法

1.4.1对照组 予以常规综合护理，如严密观察患者病情及生命体征变化、腰椎穿刺护理、癫痫发作护理、严格遵医嘱指导患者用药及相关健康知识，对过于紧张者给予心理安抚。

1.4.2观察组 予以协同护理管理模式，具体操作如下。

1.4.2.1成立协同护理团队 由神经内科医师、质量监督员(由护士长担当)、神经内科责任护士、心理咨询师、营养师组成，小组成员共同评估患者需求，并分析现阶段护理存在的问题，通过多学科交叉协作，团队成员根据本专业特点，明确自身职责，共同制定协同护理干预方案，并引导患者家属共同参与护理方案的制订与实施。

1.4.2.2准备工作 通过简单易懂的语言向患者及家属讲解协同护理模式知识、参与协同护理的方法及要求、健康自我管理的重要性及家属照顾的原则；同时对患者进行综合评估，了解患者病毒性脑膜炎病情、心理状态、自我照顾能力、健康知识掌握程度、对护理的需求；评估患者家属参与协同护理的积极程度，症状性癫痫的应对方式、协助管理能力、知识掌握情况；与患者及家属建立相互信任、相互协同的关系。

1.4.2.3神经内科护理 神经内科责任护士在团队成员指导下，使各项护理措施得以落实，并负责持续跟进患者治疗及护理情况、参与患者健康教育及精神心理疏导，同时，重点注重用药监护、健康指导、精神护理。①用药监护及管理：对患者及家属讲解遵医嘱规范应用抗癫痫用药的重要性，避免自行停药、增减药物剂量、更换药物而引发持续性癫痫；应用抗癫痫类药物时需定期监测患者血药浓度、肝功能、血常规，及时发现有无肝脏损伤、中性粒细胞减少、嗜睡、感觉异常等不良反应，并积极处理；对需要降低颅内压患者，由神经内科医师指导用药，静脉滴注20%甘露醇125 mL，每间隔8～12 h给药1次，并与速尿剂交替使用。②健康指导：根据护理方案分阶段、有序地向患者及家属进行健康教育指导，细心地为患者讲解病毒性脑膜炎及症状性癫痫的发病机制，讲解腰椎穿刺对临床诊断的价值及术中术后相关注意事项，指导患者能够自主识别癫痫先兆自觉症状，提高健康自我维护的能力。③精神护理：由于病毒性脑膜炎可累及额叶底部、颞叶边缘系统，常引起躁狂、幻觉、坐立不安等精神情绪异常，护理人员需加强巡视，指导家属密切关注患者，同时做好安全措施，必要时给予适当约束，防止患者伤害他人或自己，并邀请神经内科医师共同会诊，严格遵医嘱用药。

1.4.2.4营养支持 病毒性脑膜炎合并症状性癫痫患者因患病常进食少，热量消耗大，往往会降低抗病能力，影响治疗效果，因此本小组邀请营养师与护士共同评估患者营养状况，协同家属和患者制定饮食计划及饮食调整，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化等营养丰富的饮食，不宜进食生冷食物。

1.4.2.5心理支持 患者受癫痫反复发作、出现幻觉、担心疾病预后等因素影响，常使患者出现焦虑、恐惧、悲观、消极的负面情绪，心理咨询医师与护士、患者家属共同评估患者心理状况，对患者进行心理疏导，强调积极的心理状态对疾病的积极作用，介绍成功的治疗案例，增强患者治愈的信心，使患者积极配合治疗和护理工作。同时，鼓励家属对患者在精神和生活上给予关心和照顾，为患者提供情感支持，使患者保持乐观情绪，促进早日康复。

1.4.2.6家属参与 在协同护理小组指导下，指导家属全程参与到患者护理管理中，使家属能够独立承担用药、饮食、心理、癫痫发作处理等协助管理工作。强化家属的相关培训，及时发现癫痫先兆，通常癫痫发病前可出现头痛、头晕、四肢麻木等自觉症状，并可伴有意识障碍表现，同时加强癫痫急救处理措施训练，纠正家属不正确的护理措施，提升其照顾能力。当出现癫痫发作先兆时，及时使患者平卧，预防患者摔伤，除去身边危险物，解开衣扣，打开门窗保持空气流通，侧卧体位，头偏向一侧，准备手巾塞入患者口中，以免咬伤舌头，并及时通知医护人员。癫痫发作时，协助护士观察癫痫发作类型及频率，监测患者生命体征、意识变化及癫痫发作期间是否存在心率、呼吸等异常改变，若发现患者状况异常，立即通知医护人员，承担监督患者的职能；对患者及护理工作中存在的问题及时与护士沟通交流，以便及时更改护理方案。

1.4.2.7质量管理 质量监督员全程质量控制，同时做好信息反馈、协助、督导干预方案的实施，并负责干预团队的调配，协调团队成员协作，定期对护理效果进行评估，若在护理实践中发现问题，及时开小组会进行讨论，听取医师指导和家属意见，以改进护理措施。

1.5观察指标

1.5.1护理满意度 采用自行设计《护理满意度调查量表》评估护理满意度，共包含5个维度，分别为生活自理能力、癫痫控制情况、护理服务质量、精神心理支持、营养支持，每个维度各20分，总分0～100分，其中90～100分为非常满意，60～89分为满意，40～59分为一般，低于40分为不满意。总满意率为非常满意率与满意率之和。

1.5.2生活质量 参考美国癫痫患者生活质量量表(QOLiE-31)评估患者生活质量，节选该量表中4个维度20个条目，并予以修订使之亦适用于国人，分别为发作担忧(5个)、精力疲劳(4个)、认知功能(6个)、情绪健康(5个)，每个条目0～5分，总分0～100分，得分越高提示生活质量越高。

1.5.3昏迷状态 护理前后采用格拉斯昏迷指数(GCS)评估昏迷状态，共3项15个条目，分别为睁眼反应、语言反应及运动反应，总分3～15分，得分越低提示昏迷程度越高。

1.5.4日常生活能力 护理前后采用Barthel指数量表(BI)评估生活能力，共10个项目，每个项目0～10分，总得分0～100分，得分越高提示生活能力越强。

1.5.5预后转归 随访6个月，记录2组癫痫再发、病毒性脑膜炎后遗症发生情况。

1.6统计学方法 将本研究各数据均纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析。组间计数资料比较用2检验；计量资料呈正态分布，采用表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1护理满意度比较 观察组护理总满意率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组病毒性脑膜炎合并症状性癫痫患者护理满意率比较 例(%)

2.2生活质量比较 护理前2组患者QOLiE-31评分、GCS评分、BI评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，出院前2组各量表评分均较护理前明显增高(P均<0.05)，且与同期对照组比较，观察组增高更显著(P均<0.05)。见表2。

表2 2组病毒性脑膜炎合并症状性癫痫患者各量表评分比较分)

2.3预后转归比较 随访6个月，观察组癫痫再发率、病毒性脑膜炎后遗症率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组病毒性脑膜炎合并症状性癫痫患者随访6个月预后转归比较 例(%)

3 讨 论

病毒性脑膜炎经积极治疗大多数患者病情能够完全好转，临床预后较好，但若没有得到合适的治疗或者是病情比较严重，常会累及中枢神经系统，继发症状性癫痫[5-6]。其发病机制可能因呼吸道感染、皮肤黏膜感染、肠道感染等病毒感染通过血液循环沿神经末梢进入神经组织，侵犯额叶内侧结构，使前额皮质及颞叶受累，致使中枢神经系统出现病变，甚至出现脑实质坏死，影响脑代谢，继而引发症状性癫痫[7-8]；或病毒进入人体后，机体对病毒产生一系列免疫反应，导致脑代谢异常而致病[9]。病毒性脑膜炎合并症状性癫痫会进一步损害患者的认知功能，若症状性癫痫呈持续性状态，则会导致永久性脑损害，对患者长期预后及生活质量造成严重影响[10]。因此，在该并发症发病之初，需要及时给予抗病毒、抗癫痫等系统性的科学治疗，同时辅以积极有效的护理干预，以保障治疗效果，预防出现后遗症，提高患者生活质量。

近年来，以Orem自理理论为理论架构的协同护理模式，以其独特的内涵及护理干预特点，被临床护理科研人员广泛关注，该护理模式是指在有限的人力等资源状况下，通过护理人员指导患者开展自护活动，并协同家属参与其中，帮助患者建立有效的自我管理行为，并监督患者独立完成自护行为，强化护士、患者及家属三者间的协同作用，以提高患者对自身疾病的管理能力，并通过提高自主独立生活能力改善患者生活质量，且对患者预后产生积极影响[11-13]。协同护理模式在国外研究较早，目前国外研究主张在以往传统协同护理模式基础上，采用2个或2个以上的学科合作，通过多学科交叉协作，以该学科独特的技能和知识，为患者提供更全面、更有效的护理管理[14]。

本研究对病毒性脑膜炎合并症状性癫痫患者采用多学科交叉协作形式的协同护理模式，通过组建协同护理团队，包括神经内科、心理学科、营养学科，为患者提供跨学科服务，团队成员协同制定结构化护理方案，发挥团队协作作用，并引导患者家属参与到护理方案制定及护理活动。在准备工作中，使患者和家属熟悉并掌握协同护理模式相关知识，并通过对患者和家属进行全面评估，获取患者现状及需求，了解家属参与协同护理的积极程度，为制定个性化协同护理方案提供依据。责任护士在团队成员多学科指导下对患者开展神经内科护理，改变以往灌输式护理，结合多学科医疗的特点，更好发挥责任护士作为临床教育者、倡导者、协作者的角色，并为患者提供营养支持、心理支持等一站式护理。同时，充分协调各学科医师、患者、家属各方面的协同作用，充分发挥患者主观能动性，鼓励患者家属参与到护理活动，提高患者及照顾者的自我护理能力，帮助患者应对健康问题。引导患者家属参与到护理活动中，强化家属护理职责管理，使家属掌握癫痫先兆及处置、癫痫发作时生命及病情监测等协同护理内容，发挥协助监督患者、构建护患沟通渠道的作用。在协同护理活动开展中，充分发挥质量监督员各项协调作用，强调多学科合作调配，将各学科技术优势集合起来，并评估护理效果以改进护理质量，使多学科技术优势得以充分发挥。

QOLiE-31量表涵盖癫痫患者日常生活中最重要的生活质量问题，可用于临床试验、评价癫痫控制情况及改变治疗方案后患者的反应，本研究节选其中4个维度，并予以改良修订使之更适用于临床应用[15]。GCS指数是目前应用最为广泛的评估患者昏迷程度的指标，其中睁眼反应反映脑干激活系统活跃程度，语言反应反映大脑网状结构系统功能和高级综合能力，运动反应反映大脑皮质功能状态[16]。BI评分是评估生活自理能力的重要量表，分为自我照顾7项、运动能力3项，得分越高提示生活自理能力越佳[17]。本研究结果显示，观察组护理总满意率高于对照组；观察组护理后QOLiE-31评分、GCS评分、BI评分均高于对照组；随访期间，观察组癫痫再发率、病毒性脑膜炎后遗症率均低于对照组。结果提示，相较于传统护理，协同护理模式可提高患者生活质量和日常生活能力，改善昏迷状态，减少癫痫再发，预防病毒性脑膜炎相关后遗症发生，并可提高护理满意率。

综上所述， 协同护理模式能改善病毒性脑膜炎合并症状性癫痫患者的生活质量，并有利于改善昏迷状态及日常生活能力，可获得满意的临床预后质量，且可取得较高的护理满意度，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。