椎间孔镜治疗极外侧型椎间盘突出致对侧下肢痛1例分析

宋晋刚，崔易坤，楚加胜

(电子科技大学医学院附属绵阳医院·绵阳市中心医院，四川 绵阳 621000)

0 引言

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病及多发病，其治疗手段及手术方式有多种选择。对于某些特殊类型的腰椎间盘突出症，临床治疗过程中会出现一些意外情况。现对我科治疗的一例极外侧型椎间盘突出致对侧下肢痛的病例报道分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

患者，苏XX，女，57岁，因“腰部疼痛8+年，加重伴右下肢疼痛乏力2+月”于2020年6月入院。入院查体：脊柱未见明显的畸形，腰骶部有明显叩压痛，腰部前屈及后仰活动稍受限。鞍区及双侧足背感觉无明显减退。双侧直腿抬高试验阴性。股神经牵拉试验：左侧阴性；右侧阳性。伸膝(左侧5级，右侧4级)；踇背伸(左侧5级，右侧5级)。四肢各肌肌张力正常，各关节活动可。髌腱反射：右侧减弱，左侧正常；跟腱反射：右侧正常，左侧正常。双侧病理征阴性。辅助检查：腰椎间盘CT、MRI：腰4/5椎间盘向左侧椎间孔突出。骨盆正位(包双髋)：未见骨质病变。右膝关节正侧位x片：未见异常。疼痛VAS评分：9分。入院诊断：腰椎间盘突出症：腰4-5椎间盘突出(极外侧型)。

1.2 治疗方法

患者右下肢大腿前方疼痛剧烈，经保守治疗无效。术前行腰4-5左侧椎间孔节段神经根阻滞，术后右下肢疼痛明显缓解。3天后行椎间孔镜左侧腰4-5椎间盘突出髓核摘除、神经根减压术。手术顺利，术中减压后见神经根、硬膜囊搏动良好。术后患者腰痛及右下肢大腿前方疼痛明显缓解，右侧股神经牵拉试验阴性，疼痛VAS评分：3分。术后第三天，患者诉左下肢小腿、外踝放射痛，疼痛VAS评分：7分。查体：左足背感觉减退，左踇趾背伸肌力4级，左侧直腿抬高试验50°阳性。复查腰椎CT，见腰4-5左侧椎间孔镜手术痕迹，腰5左侧上关节突腹侧行椎间孔成形，证明手术节段及部位正确无误。予营养神经、消肿止痛等治疗。患者左下肢疼痛症状反复，卧床休息好转，但下床及行走加重。术后第12天，复查腰椎MRI，见腰4-5左侧椎间孔区显示不清晰，有水肿信号，疑似有小的髓核(约3mm)脱出。为进一步明确病变，减轻神经根性症状，在局麻下行腰4-5左侧椎间孔神经阻滞。术后左下肢疼痛麻木明显缓解，疼痛VAS评分4分。继续对症治疗，椎间孔镜术后3周，患者左下肢疼痛麻木减轻，疼痛VAS评分3分，左踇趾背伸肌力4+级，直腿抬高试验阴性，右下肢感觉、运动、肌力正常。症状好转，出院休养。出院后继续随访，术后3月，腰痛及右下肢疼痛消失，左下肢疼痛麻木减轻，疼痛VAS评分3分，左踇趾背伸肌力4+级，直腿抬高试验阴性，MRI提示：腰4-5左侧椎间孔区有小的髓核(约2mm)脱出，较上次减小。术后6月，左下肢疼痛麻木进一步减轻，疼痛VAS评分2分，左踇趾背伸肌力4+级，直腿抬高试验阴性，嘱患者复查MRI，患者未行检查。术后12月，左下肢疼痛麻木消失，双侧直腿抬高试验阴性，嘱患者复查MRI，患者自觉症状好转，未行检查。

图1 术前CT提示，腰4-545左侧极外侧型椎间盘突出

图2 术后第12天，复查腰椎MRI，见腰4-5左侧椎间孔区显示不清晰，有水肿信号，疑似有小的髓核(约3mm)脱出。

图3 术后3月，MRI提示：腰4-5左侧椎间孔区有小的髓核(约2mm)脱出，较上次减小。

2 讨论

极外侧型腰椎间盘突出症是指椎间盘突出或脱出的髓核位于椎弓根外缘以外，压迫相应节段的神经根，造成机械压迫及炎性刺激，从而引起腰骶部疼痛及下肢剧烈放射痛，包括相应神经支配区域的感觉、运动功损伤[1]。这种特殊类型占腰椎间盘突出症的1%-11%，约30%被误诊[2]。髓核自纤维环内突出后即向外上方压迫从椎间孔发出的神经根，其相应节段的背根神经节常受累，故下肢放射性疼痛通常非常严重。极外侧型腰椎间盘突出的影像学表现，CT提示髓核突出在4区，位于椎间孔外；MRI 提示髓核TIWI 序列多为软组织信号，T2W1 多为高信号，少见低信号[3]。此类患者临床症状重，常常需手术治疗。传统手术方法包括经椎板间隙入路、经椎弓峡部入路、经小关节入路、经椎板侧方入路和椎管成形术等[4]。近年来，椎间孔镜技术以其微创、精准的治疗成为重要治疗的手段，通过内窥镜下清除突出椎间盘髓核，直接减压神经根，疼痛症状术后即刻改善[5]。

腰椎间盘突出通常引起同侧神经压迫症状，但极少数患者却存在椎间盘突出对侧神经症状，即症状侧与突出侧左右不一致的现象[6]。究其原因，大致有痛觉传导纤维变异、炎症因子对神经根的刺激、牵拉和摩擦机制、间接压迫机制、静脉曲张机制等[7]。从治疗上来讲，无论何种原因引起，解除突出间盘对相应神经根的压迫是手术的主要目的。从手术入路来讲，有双侧开窗探查、松解症状侧神经根和椎间盘突出侧手术的做法以及争议[7]。从手术方式来讲，椎间盘突出症有小切口单纯髓核摘除术、椎间盘镜手术、椎间孔镜手术以及椎间盘切除+融合内固定手术等不同术式[8]，其中以椎间孔镜手术创伤最小，术后即可缓解症状，早期下床行走，康复功能锻炼。

此例患者腰4-5椎间盘向左侧椎间孔突出，引起右侧下肢腰4神经根支配区域放射痛，极为少见和特殊。经保守治疗无效，我们结合患者临床症状、体征及影像学特点，考虑为腰4-5左侧极外侧型椎间盘突出引起的对侧神经症状。术前为进一步确定神经定位及手术部位，对腰4-5左侧椎间孔进行了神经阻滞，右侧大腿前方放射痛立刻消失。随后经左侧入路在椎间孔镜下进行了腰4-5极外侧型椎间盘髓核摘除、神经根减压。手术顺利，术后腰痛及右下肢大腿前方放射痛症状明显缓解。但术后第三天，患者出现右下肢腰5神经根症状，疼痛、麻木、痛觉过敏。追问病史，患者术后当天即下床行走，第三天上厕所后立刻出现右下肢放射痛，可能与早期下床、大便下蹲用力导致椎间盘髓核松动脱出有关。文献表明，髓核摘除术后纤维环破损是复发的主要原因之一，椎间盘的纤维环血供差，自身修复能力差，愈合过程以瘢痕愈合为主，愈合后强度较正常纤维环差。有相关研究试图从生物学及物理学的角度对其进行修复[9,10]，目前尚无成熟的方法。因此，尽管椎间孔镜手术属微创，我们仍建议患者术后1月内避免剧烈活动以减小髓核再次突出的几率。

这种非典型病例临床较少见，目前尚没有明确的治疗方法；存在着病例数较少、缺乏系统研究和诊治方案探讨的问题。因此对此类病例的诊断我们需要小心谨慎，术前排除下肢血管疾病、髋膝关节炎等其他疾病，行神经阻滞进一步明确手术部位及节段。术前还需要与患者及家属进行充分的沟通，慎重选择手术方案。椎间孔镜手术本身存在减压不彻底、髓核残留、复发等风险，术后如果出现与预期不符合的结果，应仔细分析原因，不应急于二次手术。有文献报道，突出的髓核经长期随访后发现可以自行吸收[11]。以免造成患者不必要的医源性损伤及医疗纠纷。