结肠憩室癌变1例分析

王俊，杨阳，马良欢，金黑鹰

(江苏省第二中医院肛肠中心(南京中医药大学第二附属医院)，江苏 南京 210017)

0 引言

结肠憩室癌变较罕见，癌变后可发生穿孔、消化道出血、腹腔感染等。江苏省第二中医院肛肠科收治憩室癌1 例。现报告如下。

1 临床资料

患者，男性，80岁，因“下腹部隐痛1周”于2021年4月12日入院，入院后查体：心肺听诊正常，腹部平软，下腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，直肠指检未触及异常，癌胚抗原：9.68ng/mL，腹部增强CT；乙状结肠管壁增厚，建议肠镜检查(图1)。2021年4月14日查肠镜发现距肛门20cm乙状结肠可见一中央凹陷型肿物(图2)，病理回示腺癌中分化，术前完善检查，排除手术禁忌证后于2021年4月20日上午在全麻下行“腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术”。术中探查发现肿瘤浸润至肠壁外与腹膜粘连，术后病理：乙状结肠可见一憩室，探查可及瘘管，憩室内癌肿大小约1.7×1.5×1.2cm(图3-图5)，病理诊断：考虑乙状结肠憩室中分化腺癌(图6)，癌组织侵犯肠壁最外层达浆膜外脂肪纤维组织，切缘阴性，淋巴结(5/5)见癌转移，浆膜外见癌结节1枚。免疫组化：MLH1(+),MSH2(+),MSH6 (+),PMS2 (+),E-cad (+),CDχ2(+), ERCC-1(+), EGFR(-), COX2 (+),KI-67 (+)，2周后顺利康复出院，随访1月，无并发症。

图1 增强ct，肿瘤强化

图2 肠镜下表现

图3 肠腔内粘膜病变表现

图4 腔外可见癌肿，大小约表现2.0×1.8cm

图5 憩室癌腔内外相通

图6 术后病理苏木精-伊红染色，×100

2 讨论

结肠憩室是粘膜通过肌性肠壁的薄弱点向外的疝出，可单发或多发，憩室多与肥胖或因长期便秘引起肠腔内高压状态有关。结肠憩室病在西方很常见，平均年龄55岁的人群中患病率为 42%[1]，中国结肠憩室发病率为0.2%-1.9%，60岁以上患病率明显提高，但仍≤5%[2]。随着人口迅速老龄化，结肠憩室的患病率不断增加，结肠憩室病包括憩室出血和憩室炎的患者人数也随之上升，因此憩室导致的并发症需引起关注。

结肠憩室癌变比较罕见，发病率低，临床病例报道较少，因为在未穿孔前症状不多，一般不会引起病人的注意，乙状结肠癌憩室伴有癌肿是在1910年被发现，乙状结肠在95% 病人中是憩室的主要发生部位，而24%结肠癌发生也在乙状结肠，难于鉴别。对于早期诊断难点笔者认为有主要两点，第一，由于憩室缺乏肌肉层，憩室内的癌组织在生长过程中很容易穿透浆膜，腔内粘膜无明显病变，直到晚期才被发现，临床发现时，浸润深度已经超过T3的病例超过80%。第二，3.5%-5.1%的病例中可见粘液癌高于正常结肠癌，由于粘液癌的组织病理学特征是向黏膜下层中心发展，且难以暴露于黏膜表面，因此，在结肠镜检查中，对粘膜的详细观察往往是困难。笔者结合文献报道，目前结肠憩室癌变病理组织学可分为四类：腺癌、粘液癌、未分化癌及鳞癌，这四种类型均有病例报道，但以前两种类型为主。另外形态学上也有所不同，对于结肠癌通常沿着粘膜方向和膜方向生长和发展，即水平生长和垂直生长；而憩室癌很容易从憩室向浆膜垂直方向扩散，而腔侧粘膜轻度发展，这是由于结肠憩室广泛分布的憩室腔的解剖特征所致，但憩室口面积比憩室腔窄，很难向管腔侧发展[3]。

目前研究的憩室癌变机制，大部分学者主要认为是结肠憩室发生后，粪石堵塞，粘膜慢性炎症刺激，最终导致癌变[4]，也有少部分学者认为结肠多发的憩室，改变了肠腔结构，导致肠道菌群的变化，认为与憩室内肠道菌群变化有关[5]。

本例患者有结肠憩室病史，结合病理，在结肠癌周围正常结肠黏膜明显凹陷，缺少肌层，提示结肠癌是由结肠憩室引起的，符合憩室癌变的特征。那么临床上如何应对这种罕见病例，防止漏诊。建议有憩室病史的患者仔细地内镜检查，完善CT检查，警惕哑铃形肠腔；其次对存在结肠憩室标本，仔细病理检查，以排除合并存在的恶性肿瘤；在结肠憩室炎的脓肿形成和瘘管形成并发症的情况下，考虑到结肠憩室炎可能发生癌症，即使腔侧没有肿块病变，也有必要增加对瘘管的病理诊断。另外免疫组化MLH1、MSH2、MSH6、PMS2结果阳性，错配修复完整，排除林奇综合征，病理淋巴结(5/5)见癌转移，浆膜外见癌结节1枚，COX2、KI-67 阳性提示癌细胞增值活跃，预后较差。

总之，生长在结肠憩室内的癌肿并不多见，内镜下肉眼观察憩室炎肿块有时很难与肿瘤鉴别，而且在未穿孔或者侵犯膀胱等临近组织前症状不显著，导致患者的对疾病的忽视，延误医务人员对憩室癌变的诊断及时治疗。