序贯式多模式镇痛在甲状腺癌功能性颈部淋巴结清扫术 加速康复中的应用

韩艳敏，黄正坤

(江苏省原子医学研究所附属江原医院，江苏 无锡 214000)

0 引言

患者在接受甲状腺癌功能性颈部淋巴结清扫术的过程中，相比于接受普通甲状腺手术的患者来说，其涉及的手术范围更广、手术切口更大、手术过程中耗费的时间更长，手术中患者更容易出现应激反应，临床上也会通过术前单次颈浅丛阻滞的方式对患者实施镇痛管理，但是由于阻滞的时间相对固定，很难做到全程镇痛，应用效果十分有限。本次研究中，通过对患者实施序贯式多模式镇痛，则能够使得在痛觉信号传入之前通过超前镇痛的方式，对中枢痛觉的敏化进行抑制，通过在患者的颈浅丛神经点附近位置埋置套管针，术后配合指导患者使用镇痛类的药物，进而对多模式的镇痛方案进行优化，以此来达到促进患者康复的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会批准同意，选择的研究对象为2020年1月至2021年7月我院接收的60例接受甲状腺癌功能性颈部淋巴结清扫术的患者，所有患者对于本次研究的内容均表示知情同意。对照组包含患者30例，男性患者16例，女性患者14例，患者年龄19～68岁，平均年龄(43.2±1.9)岁。观察组包含患者30例，男性患者17例，女性患者13例，患者年龄20～70岁，平均年龄(43.5±1.4)岁。参与研究的患者中，自身存在神经系统疾病以及严重心肺系统疾病的患者、之前曾经接受过甲状腺手术的患者、自身存在精神类疾病或由于其他因素无法配合治疗的患者均未包含在本次研究范畴之内。

1.2 方法

两组患者在进入到手术室之前均不使用麻醉类的药物。患者在进入到手术室之后，需要对其无创血压、SpO2、ECG指标进行监测，同时为患者进行上肢静脉通道的开放，患者在正式接受麻醉诱导之前，需要常规为患者使用乳酸林格液，用药方式为静脉输注，用药量为6mL/kg，患者在接受局部麻醉的状态之下，需要选择患者的桡动脉为穿刺置管点，对患者的有创动脉血压指标进行监测，患者在接受麻醉诱导的过程中，对照组患者需要通过静脉注射的方式使用咪达唑仑药物、芬太尼药物、丙泊酚药物以及罗库溴铵药物，其中，咪达唑伦药物的用药量为0.03mg/kg，芬太尼药物的用药量为5ug/kg，丙泊酚药物的用药量为1.5mg/kg，罗库溴胺药物的用药量为0.6mg/kg，患者在接受麻醉诱导之后需要配合接受气管插管，对患者实施间歇正压通气，通常情况下，通气频率为每分钟10～12，潮气量为6～8mL/kg，从患者的角度来进行分析，其呼气末二氧化碳分压需要维持在35～45mmHg之间[1]。观察组患者在接受麻醉诱导的阶段需要提前接受超前镇痛，用药的方式为静脉用药，使用的药物为盐酸帕瑞昔布钠40mg，患者在正式接受气管插管之前，需要先将2mL的浓度为1%的达克罗宁胶浆涂抹在气管导管前端1/3的位置，其余的麻醉诱导操作与对照组患者保持一致。

在观察组患者的麻醉维持阶段，靶控为患者进行瑞芬太尼、丙泊酚的静脉输注，间断为患者进行罗库溴铵的静脉输注，泵注的速度需要根据患者的实际情况予以确定。对于观察组的患者来说，由于在对患者实施了颈淋巴结清扫术后，患者的组织解剖结构相应的发生了变化，因此手术医生在对患者的伤口进行缝合之前，需要在直视的状态之下在患者手术切口旁开1厘米位置，颈淋巴结清扫一侧的胸锁乳突肌中点后缘的外侧下方将22G的静脉穿刺套管针埋在患者的颈浅丛神经点位置，将针芯拔出，肝素帽需要与针头位置相连接，固定的过程中使用3M无菌薄膜贴固定，避免针头滑脱的情况出现。直视下埋入静脉穿刺套管针的主要目的一方面在于可经套管针内注入局麻药物，行术侧颈浅丛神经阻滞，从而起到术后镇痛效果。第二方面直视下置管保证对患者穿刺的精准性，避免反复穿刺增加患者的皮肤损伤以及疼痛，提升穿刺过程的成功率和安全性，第三方面由于静脉穿刺套管针具有较强的可操作性以及精确性，能够保证用药剂量的准确性，减少患者用药过程中的风险。为了有效减轻患者术后疼痛，术毕需要通过静脉穿刺套管针为患者注射浓度为0.25%的罗哌卡因，注射量为7mL，患者维持15min的留观[2]之后将套管针妥善固定，接0.15%罗哌卡因100mL镇痛泵，背景剂量 0 mL，自控剂量 5 mL/次，锁时30min，。患者在结束手术后的12h，需要进行氨酚羟考酮片的口服，12h用药1次，单次的用药量为50mg。而在对照组患者术毕直接将其伤口进行缝合处理，患者在结束手术之后，镇痛方法为PCIA，舒芬太尼的用药量为50ug、托烷司琼的用药量为6mg、地佐辛的用药量为40mg。

1.3 临床观察指标

首先，对比两组患者术后发生不良反应的概率，具体比对的指标主要包括呼吸抑制、皮肤瘙痒以及恶心呕吐三个方面[3]。

其次，对比两组患者在结束手术之后的下床时间、首次进食流食的时间以及住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件分析数据，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表1、2。

表1 对比两组患者术后发生不良反应问题的概率

3 讨论

甲状腺癌是临床上发生概率较高的一种头颈部恶性肿瘤，约有1%的全身性恶性肿瘤患者属于甲状腺癌。甲状腺癌疾病主要的病灶在患者的内分泌系统，其中患者发生概率最高的就是甲状腺乳头状癌，约有80%以上的甲状腺恶性肿瘤患者属于甲状腺乳头状癌，临床上在针对甲状腺患者进行治疗的过程中，手术是应用概率最高的一种手段。通常情况下，国外在对此类患者的治疗中，多数情况下采用全甲状腺切除术，尤其是在针对分化型甲状腺癌患者进行治疗的过程中，全甲状腺切除术是一种最为常用的手段，另外临床上在=在针对双侧甲状腺癌以及多造性甲状腺癌患者进行治疗的过程中此类方法更为常见，有研究人员在针对患者的病理实验是标本进行连续切片处理之后发现，如果患者自身属于双侧甲状腺病变，那么患者病情发生进一步发展的概率或是出现癌细胞转移的概率则相对较高，从现阶段的情况来看，很多学者都主张在针对单侧甲状腺癌患者进行治疗的过程中采用腺叶加峡部切除的方法，但是，从另外的一个角度来讲，由于患者在个体情况方面也普遍存在着差异性，因此在对患者实施治疗的过程中所能够收到的治疗效果也十分有限，加之相关的治疗方法会给患者的身体造成较大的创伤，患者手术后往往需要较长的恢复时间，由于患者在发生癌症问题之后身体的恢复能力普遍十分有限，对此患者手术后的康复效果也会发生较大的差异，而为了使得患者的康复效果能够得到有效改善，临床上在对患者进行治疗的过程中，多数情况下会采用甲状腺还功能性颈部淋巴结清扫术的治疗方式，这种治疗方式不仅能够保证治疗的效果，相比于传统的治疗方式来说，这种治疗方式也有着更高的安全性，因此在临床上受到了医护人员以及患者个体的广泛欢迎。而从另外的一个角度来讲，虽然甲状腺癌伴功能性颈部淋巴结清扫术在手术疼痛度方面属于中等，但是从甲状腺手术区域的角度来讲，由于其中分布着十分密集的神经血管，加之手术的过程中需要在颈部设置较大的手术切口，手术结束之后患者非常容易出现咽痛以及口痛的问题，术后需要留置各种管道，导致患者非常容易出现各种继发性的炎性刺激，进而使得患者术后出现睡眠不良以及应激反应强烈的问题，进而给患者手术后的康复带来一系列的不利影响。而通过对患者实施具有较高完善度的镇痛管理，不仅能够使得患者的焦虑以及紧张情绪得到有效缓解，同时还能使得患者手术后的应激水平得到有效降低，促使患者能够在手术之后及早下床活动，为患者胃肠功能的恢复打下良好的基础[4]。

而通过对患者实施序贯式多模式镇痛，患者在结束手术之后，通过使用帕瑞昔布钠药物对患者实施超前镇痛、使用克罗宁胶浆涂抹在气管导管位置、在患侧颈丛间实施阻滞、手术结束之后配合要求患者口服氨酚羟考酮片，相比于以往在患者结束手术之后，单一对其使用阿片类镇痛药物来说，其镇痛效果更为明显，副反应更少。

通过对患者实施超前镇痛，能够使得在痛觉信号传入之前既对于一些具有伤害性的外界信号的传入进行处置，使患者的疼痛感能够得到有效降低，进而达到对患者的疼痛感受进行抑制的目的。

从本次研究结果来看，相比于对照组患者来说，观察组患者在接受镇痛管理之后，其在结束手术后的呼吸抑制、皮肤瘙痒以及恶心呕吐等方面不良反应发生概率普遍比较低，而从另外一方面来显示，患者在结束手术后的首次进流食时间以及术后下床时间均相对较短，总体的住院时间也相对较短[5-10]。说明对于接受甲状腺功能性颈部淋巴结清扫术的患者来说，通过对其实施序贯式多模式镇痛能够有效提升患者的康复速度。

表2 对比两组患者结束手术之后的首次进食流食时间、下床时间以及住院时间

对于甲状腺癌患者来说，发生淋巴结转移是十分常见的一类问题，而中央区淋巴结则是转移概率发生最高的区域，通常情况下认为转移的第一站就是甲状腺乳头状癌，其次就是颈侧区淋巴结转移。从现阶段的情况来看，年轻人出现此类问题的概率也在逐渐增长，部分患者还会出现甲状腺外侵犯、多造性发生的问题。一些患者的淋巴结血管还会受到侵犯，病灶体积整体较大。这些都和患者中央区淋巴结转移之间有着密不可分的关系，而在对患者进行治疗的过程中，虽然选择合理有效的方式促进患者的康复十分有必要，但是从另外一个角度来讲，由于相关的治疗方式也在一定程度上会加重患者身心的痛苦。因此，在治疗的过程中加大对于患者心理状态以及生理状态感受的关注则同样十分有必要，治疗过程中很多患者的身体都会出现疼痛的情况，虽然属于患者手术后的一种正常现象，但是从另外的一个角度来讲，患者接受治疗之后如果疼痛感无法得到有效的缓解，不仅会加重疾病给患者身心状态带来的负面影响，严重者甚至会使得患者的治疗效果下降，致使患者的病情出现一系列的不良变化，严重者甚至会导致患者的生命受到威胁，因此，选择合理有效的方法对患者实施镇痛则十分有必要，这也是序贯多模式镇痛方法受到医学界以及患者欢迎的主要原因，临床上需要合理应用，为患者良好的预后打下坚实的基础。但是在实际应用序贯多模式镇痛方法对患者实施干预的过程中，也需要注意关注患者各方面的情况，根据患者的个体需要以及实际情况进行干预方案的确定，进而达到对干预效果进行优化的目的，使得患者的康复效果能够得到有效改善，切实保证临床治疗的有效性。

综上所述，对于接受甲状腺癌功能性颈部淋巴结清扫术的患者来说，与单一的镇痛模式相比，对患者实施序贯式多模式镇痛不仅能够有效缩短患者的术后下床时间以及首次进食流食的时间，同时也能使得患者的住院时间得到有效缩短，同时患者在接受镇痛管理之后，其自身出现皮肤瘙痒、恶心呕吐以及呼吸抑制等方面问题的概率也会相应下降，总不良反应的发生率整体较低，安全性较高，其对于促进患者的加速康复有着十分重要的现实意义，非常值得在临床上大面积推广。