后内侧倒“L”形切口三间隙显露联合前外侧入路治疗 复杂胫骨平台骨折的临床效果

申秉毅

(山西省太原市万柏林区医疗集团中心医院，山西 太原 030024)

0 引言

复杂胫骨平台骨折是当前高能量交通事故中一种常见的关节内骨折[1]，通常需要手术治疗。按照胫骨平台骨折(Tibial plateau fracture, TPF)的Schatzker分型，复杂性TPF多为Ⅳ～Ⅵ型，包括内侧平台骨折、双侧平台骨折、双侧平台骨折加胫骨干与干骺端分离[2-3]等。复杂TPF临床治疗的难点是在局部软组织和血液供应的限制下获得关节面的解剖复位和令人满意的内部固定[4]。不当的治疗方式极易导致严重的术后并发症，如皮肤坏死、感染、骨不连、关节疼痛、关节畸形和创伤性关节炎等[5]。常规治疗复杂胫骨平台骨折的方法为择期行骨折解剖复位坚强内固定[6]。根据三柱分型理论，胫骨平台的横断面可分为前外侧柱、前内侧柱及后柱。TPF的手术治疗中可供选择的入路包括前外侧和后内侧入路。然而单纯前外侧入路在术中的操作和固定较为困难，无法充分显露骨折块，后内侧入路则难以将胫骨平台的后侧柱完全暴露出来[7]。临床研究表明，后内侧倒“L”形切口三间隙显露能完全显露胫骨平台后侧柱，有利于直视下复位关节面的塌陷、植骨和固定[8]，因此被越来越多的创伤骨科医师采用。基于此，我们调查分析了本院87例行手术治疗的复杂TPF患者的临床资料，探讨后内侧倒“L”形切口三间隙显露联合前外侧入路这一术式的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年8月至2021年3月至我院行手术治疗的复杂胫骨平台骨折患者52例。其中男性患者37例，女性患者15例；年龄23～55岁，平均36.57岁；受伤原因：道路交通伤27例(51.92%)，坠落伤12例(23.08%)，运动损伤9例(17.31%)，其 他4例(7.69%)。Schatzker分 型：Ⅳ型20例(38.46%)，Ⅴ型15 例(28.85%)，Ⅵ型17 例(32.69%)；骨折至入院手术时间为5～11d(8.4±0.9)d。按照患者的手术方式分为观察组与对照组。对比两组患者术前一般资料(如年龄、文化程度、Schatzker分型等)，差异无统计学意义(P＞0.05)，因此存在可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者及家属均自愿参与并签署知情同意书。

纳入标准：(1)经过影像学(X线片、CT等)检查确诊为复杂胫骨平台骨折，即TPF中Ⅳ～Ⅵ型；(2)全部患者均为新鲜骨折，骨折时间小于12h；(3)具备手术适应证，同意行手术治疗。排除标准：(1)骨折前存在运动功能障碍；(2)病理性骨折；(3)伴随其他部位骨折或神经损伤；(4)合并严重感染或肝肾功能异常；(5)随访失联。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

患者入院后予以制动、患肢固定、跟骨牵引，进行消肿(至皮肤恢复皱褶)及抗凝等常规支持治疗，控制合并症。完善心电图、全胸X线片、双下肢多普勒超声检查、患侧膝关节X线片及CT平扫加三维重建等，充分了解患者伤情及身体基本状况。术前预防性使用抗生素。所有患者手术时均采取俯卧位，下肢采用充气止血带进行止血，麻醉方式为全麻或蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉。麻醉后留导尿管，去掉牵引。

1.2.2 手术方式

对照组：采用传统前外侧单切口入路内固定。弧形切口起始于股骨外上髁，止于腓骨头及胫骨外侧的Gerdy结节，切口不宜过长。拨开筋膜，适当剥离 Gerdy 结节，于腓骨小头上方向后剥离髂胫束。显露出外侧胫骨平台后，探查及处理塌陷的关节面及嵌顿于其中的半月板。实施骨折复位。使用骨膜剥离器抬高关节面，关节面复位后用钢板固定。钢板边缘位置多数为胫骨平台后上方。选用同种异体骨填充骨质破损区，避免关节面再塌陷。将关节腔内血液吸尽和冲洗后，将其他碎骨片进行清除，修复相关韧带及关节囊，缝合切口。

观察组：后内侧倒“L”形切口三间隙显露联合前外侧入路。于患肢后内侧标倒记“L”形切口线，横线沿腘横纹，竖线沿胫骨后内侧嵴，约向下8cm。沿标记线依次切开皮肤和筋膜，同时注意避免损伤大隐静脉。显露的三个间隙分别为：从腓肠肌内侧头内缘进入，牵拉暴露并剥离腓肠肌和比目鱼肌，掀起关节囊的腘肌深面，向外侧牵拉胫骨外侧缘从而显露后侧平台；从腓肠肌外侧头进入，牵拉腘血管神经束，分离结扎周伟细小的血管，剥离后侧的韧带及关节囊从而显露后外侧平台；由切口前方显露前内侧胫骨平台。在暴露间隙的过程中依次进行骨折复位及固定。

使用抗生素预防感染。抬高患肢利于减轻消除肿胀。在医生的指导下有计划地进行功能锻炼。每两周复查X线片，了解康复情况，逐步负重行走，当影像学确定骨性愈合后可开始完全负重下地活动。

1.3 观察指标

我们选用以下四种评价标准来观察手术疗效：(1)围手术期相关指标，包括患者的手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、住院时间等。(2)骨性愈合时间。(3)JOA膝关节评分，内容包括疼痛评分、稳定性和行走功能等，得分越高，膝关节功能越好[9]。(4)膝关节Rasmussen放射评分，包括关节面的塌陷、髁宽增加和成角畸形。总分为18分，18分为优，12～17分为良，6～11分为中，低于6分为差。分数越高，表示疗效越好。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0对数据进行统计学分析。计量资料采用t检验。以(±s)表示。计数资料用率(%) 表示，采用χ2检验，当P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期相关指标比较

观察组的手术时间较对照组长，住院时间较对照组短，术中出血量和术后并发症发生率则无明显差异。见表1、表2。

表1 两组患者围手术期相关指标(±s)

表1 两组患者围手术期相关指标(±s)

组别 n 手术时间(min) 术中出血量(mL) 住院时间(周)观察组 22 192.64±42.35 319.84±18.35 17.86±7.48对照组 30 129.15±37.94 289.26±16.94 24.24±5.93 t 8.496 1.876 4.152 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者手术后并发症(n,%)

2.2 骨性愈合时间的比较

观察组的骨性愈合时间为(19.27±4.87)周，对照组为(25.38±5.92)周，观察组明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 JOA膝关节评分比较

观察组与对照组患者手术前的疼痛、行走功能、稳定性评分的差异均无统计学意义(P＞0.05)。手术后，两组的各项指标均有所改善，且观察组的评分均高于对照组(P＜0.05)，详情见表3。

表3 两组患者治疗前后 JOA 各项指标评分对比(±s，分)

表3 两组患者治疗前后 JOA 各项指标评分对比(±s，分)

组别 疼痛评分 行走功能评分 稳定性评分手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后观察组13.3±2.826.3±2.69.3±2.823.1±2.814.9±1.316.4±2.5对照组12.9±3.219.3±3.410.1±3.219.6±4.111.8±2.315.9±1.5 t 1.563 13.976 1.894 14.998 1.795 15.962 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 Rasmussen 放射评分比较

根据回访结果，手术后一年，观察组的评分为(15.8±2.5)分，优良率 87.3%；对照组的评分为(10.1±5.7)分，优良率 69.5%，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

导致复杂胫骨平台骨折的原因中，交通事故和高处坠落之类的高能量损伤较多，易造成内外侧平台劈裂的双髁骨折、关节面和干骺端同时骨折以及胫骨髁部与骨干分离，患者通常有严重的关节破坏、粉碎及髁移位[10]。针对此类骨折，以往临床常用的手术治疗采用前外侧切口入路。然而该手术入路对后外侧胫骨平台骨折的术野暴露欠佳，进行手术操作时有一定局限性[11]。其他手术入路，如经腓骨头截骨入路易损伤腓总神经和术后并发骨不连；后外侧倒“L”形切口入路易损伤腘窝后侧软组织；单纯的后内侧倒“L”形切口三间隙显露入路则不易显露后外侧关节面和干骺端，不利于骨折的解剖学复位[12]。

在本研究中，观察组患者采取后内侧倒L形切口三间隙显露联合前外侧入路进行手术治疗，而对照组采用前外侧入路。研究结果显示，联合入路即观察组的手术时间较对照组长(P＜0.05)，说明该种术式在操作上对医师的要求更高。但是观察组的手术住院时间较对照组短，骨性愈合时间也短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明该术式更有利于伤口恢复。在JOA 评分及Rasmussen 放射评分中，观察组均较对照组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。可见该种术式有更好的治疗效果。分析原因，可能为：后内侧倒L形切口三间隙显露联合前外侧入路，能够充分显露骨折端，使手术视野更加明晰，手术操作空间更大，同时有助于对塌陷的关节面进行植骨，恢复关节面的平整[13]。此外，在本研究中，两组患者术中出血量和术后并发症的发生率均无明显差异，也证实了该种术式的安全性。

综上所述，采用后内侧倒L形切口三间隙显露联合前外侧入路治疗复杂胫骨平台骨折临床效果明显，关节功能恢复较好，值得临床推广。