布托啡诺联合右美托咪定辅助局麻在机械取栓术中的应用

高有安，申杰，汪志远，陈娜

(东莞市滨海湾中心医院(暨南大学附属东莞医院)神经内科，广东 东莞 523900)

0 引言

急性脑梗死的机械取栓手术麻醉方式选择关乎脑血管再灌注治疗的开通时间、手术安全、手术成功率和预后。分为全身插管麻醉、局部麻醉、静脉镇痛镇静基础上的局部麻醉。三种麻醉方法各有优缺点，不同的脑卒中中心根据自己的人员、设备条件不同选择合适的麻醉方式。布托啡诺联合右美托咪定辅助下的局部麻醉方式，具有方法简单，便于快速展开实施，医生在消毒、铺巾、局麻过程中护士能同时执行静脉镇静和镇痛治疗。右美托咪定(Dexmedetomidine)为有效的α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛等作用[1]。布托啡诺主要阿片受体激动剂，其特点是静脉注射有较强的镇痛作用，起效快，呼吸抑制弱，极少产生依赖性。布托啡诺联合右美托咪定应用可有效降低围手术期应激、炎症和不良反应，提高患者总体治疗效果。因此，本研究旨在探讨我院取栓手术患者布托啡诺联合右美托咪定在取栓手术镇痛中的应用效果，患者预后影响进行研究。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择我院在2020年6月至2021年4月接诊的35例取栓手术患者进行研究。按照随机数表法，将患者均分为对照组、观察组。对照组16例，男9例，女7例，年龄45～82岁，平均65.6(65.6±11.2)岁。观察组19例，男11例，女8例，年龄44～79岁，平均(64.7±10.8)岁。两组患者的一般资料经比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者进入导管室，心电监护、建立静脉通道，确认病情后，对照组给予咪达唑仑3mg静脉注射，之后给以2-5mg/h 静脉泵入咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，批号：国药准字H10980025)，术中需要时间断推注2-3mg。观察组先将右美托咪定(扬子江药业集团有限公司，批号：国药准字H20183220)2mL+48mL 0.9%氯化钠溶液，静脉推注5～8mL，之后根据持续泵入5～8mL/h；布托啡诺(江苏瑞恒医药股份有限公司，国药准字20143106；精神药品准许证号苏2006008)2mL+18mL 0.9%氯化钠溶液，稀释后静脉推注4mL，术中必要时重复该剂量。

1.3 观察指标

比较两组术中每5min一次的心率、血压、呼吸频率记录，取其中位数和方差，观察患者生命体征变异率；首次开通血流时间、出院、3个月的NIHSS评分和MRs评分，进行统计学处理。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者的参数对比，观察组评分指标明显优于对照组，差异比较有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 NIHSS评分比较(±s)

表1 NIHSS评分比较(±s)

注：a与治疗前比较，P＜0.05；b与出院时比较，P＜0.05；c与对照组比较，P＜0.05。

组别 例数(n) 治疗前 出院时 治疗后3个月观察组 19 8.32±4.62 3.65±2.71a 1.78±2.12a,b,c对照组 16 8.4± 4.45 4.58±3.54a 2.39±3.63a,b

表2 mRs评分比较[n(%)]

3 讨论

急性脑梗死的机械取栓手术属于急诊手术范畴，国家脑防委对各个时间节点有具体要求，麻醉方式选择关乎脑血管再灌注治疗的开通时间、手术安全、手术成功率和预后。麻醉方式分为插管全身麻醉、局部麻醉、静脉镇痛镇静基础上的局部麻醉。三种麻醉方法各有优缺点，不同的脑卒中中心根据自己的人员、设备条件选择合适的麻醉方式。插管全身麻醉，患者术中安静，体位变化不大，前后影像参数一致性高，利于高精确度地完成手术动作，虽麻醉、插管步奏会耽误时间，但麻醉后患者不会躁动，完全配合，利于手术进度快速完成；术中有麻醉师监护生命体征，术者更放心专注手术。患者麻醉后没有办法直接观察神经功能变化是全身麻醉的弊端。局部麻醉快捷、方便，不需要等待麻醉医师到场，DPT时间控制理想；术中、术后方便观察患者意识状态，及时掌握病情变化。缺点是，术中患者术中可能烦躁，体位多变，甚至有的患者不能配合手术；手术过程中在取栓、抽吸、球囊扩张阶段患者有疼痛感，情绪变化，烦躁，导致血压、心率等生命体征变化，不利于手术进行，影响患者预后。由于患者配合度差，DPT指标优于全身麻醉手术，首次开通血管时间并不快于全身麻手术方式。静脉镇痛、镇静协助下的局部麻醉能够达到清醒镇静，患者意识存在，能够对术中配合神经功能判断，又相对简单，不需要麻醉师到场，是大多数卒中中心采用的麻醉方式。同时，镇静局麻方式还有利于改善患者近、远期的预后。镇静、镇痛方案涉及的药物繁多，本研究选择应用右美托咪定联合布托啡诺，将两种不同作用机制和起效特点的药物结合在一起使用，既能快速有效地启动镇静、镇痛治疗，利于手术及早开始，又能在术中长时间保持其效果，让手术平稳进行，安全、高效。

布托啡诺为常见镇痛药物，作为一种新型阿片类受体激动剂与拮抗剂(双向调节)，布托啡诺可通过代谢产物激动κ受体，在拮抗与激动双重作用下直接影响μ受体，镇痛效果可达到吗啡的8倍左右，具有显著镇痛效果[2]。布托啡诺注射液分子量为477.56 Da，消除半衰期为2.5-3.5 h，清除率3.8L/(kg·min)。该药静脉注射后3-5 min达血液峰浓度；肌注15 min发挥镇痛作用，30-60 min达峰作用。单独用药维持作用3-4h。该药在体内无阿片受体激动药时，主要表现为剂量依赖性和有天花板效应的κ受体镇痛作用。在已使用、受体激动药的患者，则发挥拮抗μ受体，减轻或消除μ受体呼吸抑制等副作用以及激动k受体的镇痛作用。一般认为阿片受体激动药的当量剂量镇痛作用排序为：纳布啡＞布托啡诺＞喷他佐辛＞地佐辛＞丙烯吗啡。治疗无阿片耐受的伤害性疼痛，布托啡诺2 mg，约与吗啡10 mg或地佐辛10 mg等效。布托啡诺主要作用κ受体，对δ受体作用不明显，对μ受体具有激动拮抗的双重作用，对κ、δ、μ受体激动作用强度为25：4：1。由于布托啡诺对阿片受体的这种独特作用，因此其具有以下的临床应用特性：(1)在具有阿片类药物的良好镇痛作用的同时，很少有临床意义的呼吸抑制；(2)很少引起胃肠活动减少和平滑肌痉挛；(3)很少引起皮肤瘙痒；(4)很少引起尿潴留；(5)躯体依赖性极低，在麻醉药品管理条例中为二类精神药品。国内布托啡诺已广泛应用于术后疼痛等镇痛治疗，常用静脉、肌注和鼻喷等方式给药。

右美托咪定本质上属于一种α2肾上腺素能受体激动剂，具有高选择性，可选择性地兴奋中枢孤束核突触后α2-AR，抑制脊髓前侧角的交感神经发放冲动，降低交感张力。并激动交感神经末梢的突触前α2-AR，抑制去甲肾上腺素(NE)释放、降低血浆儿茶酚胺(CAs)浓度，故而减轻患者的应激反应，有利于血流动力学的稳定。此外，右美托咪定可抑制应激相关的血糖和皮质醇水平升高，减少应激性溃疡发生等，从而改善患者预后。右美托咪定不仅能够起到明显镇痛作用，还可在很大程度上稳定血流动力学，同时对于患者呼吸方面无不良影响；能够使阿片类药物剂量减少，使脑部局部缺血发生率降低，因此整体应用效果更好，可推荐用于介入手术的麻醉辅助选择[3,4]。右美托咪定具有镇静、抗焦虑、抗交感活性和镇痛作用，广泛应用于围手术期。右美托咪定还具有器官保护作用[5-6]。围手术期脑缺血、缺氧损伤机制复杂，常导致严重不良后果；术后认知功能障碍及术后谵妄严重影响了患者的康复和生活质量。因此，围手术期脑保护对临床麻醉与复苏至关重要，随着分子生物学的不断发展，脑保护研究已经进入分子与基因水平。右美托咪定可降低手术应激导致的炎性因子(TNF-α、IL-6)的水平，维持体内的抗氧化(SOD)活性，抑制脑损伤标志物(NSE、S100β)的释放，对苏醒期躁动、术后谵妄等都有预防和治疗作用。其机理部分是由于右美托咪定不具有胆碱能或γ-氨基丁酸(GABA)效应，可改善患者的睡眠结构，同 时由于具有镇痛 作用，可降低术后阿片类药物使用。右美托咪定可降低颅内压(ICP)，不干扰脑氧代谢，对患者的颈静脉氧含量(CJVO2)、动脉氧分压(Pao2)、动脉氧含量(Cao2)、脑氧摄取率(CEO2)、动脉-颈静脉氧含量差(Daj-vo2)等也无不良影响。右美托咪定可以通过多种信号通路减轻围手术期脑缺血、缺氧损伤，降低术后谵妄、认知功能障碍的发生率，通过一系列作用机制来起到脑保护作用[7,9]。右美托咪定还能改善患者术后的情绪控制，减少应激反应伤害，利于血压、心率、睡眠管理，减少脑组织高灌注损伤。心率减慢、血压下降是右美托咪定较为常见的现象，老年患者(65岁以上)的发生率较高，过快给予右美托咪定负荷剂量时可能引起一过性血压升高和心率减慢，只要减慢给药速度即可缓解，一般无需特殊处理。

本研究通过联合用药，通过镇痛、镇静两种不同制剂和起效时间的药物先后应用，既能快速起到镇静，又能术中维持镇静、镇痛作用，顺利实施手术。同时，通过应激保护和神经保护等多种治疗机制，减轻神经损害、焦虑、术后瞻望、认知障碍，改善患者的预后。本研究结果提示右美托咪定联合布托啡诺的具有临床优越性，但是，研究样本小，没有多中心、同一质控标准下的大型试验，需要在临床研究中进一步验证。在机械取栓追求越来越快的时代，镇痛、镇静辅助局麻的方式，能后获得满意的快速镇静和手术过程中较高配合度，提高我们的DPT和首次血管开通时间，缩短手术时间，改善患者预后。