腹膜透析治疗终末期肾病并发症45例临床分析

余国洪

(江门市新会区第二人民医院，广东 江门 529100)

0 引言

终末期肾病(ESRD)的替代治疗包括腹膜透析(腹透)、血液透析(血透)和肾移植。由于肾移植手术受到肾源等不可抗因素的限制，目前透析仍是ESRD患者最主要的治疗手段。腹膜透析是治疗终末期肾病的主要包括肾功能替代传统疗法技术之一。由于其安全、简便、易操作，更适合我国的实际情况。

我院肾内科于1992年始开展了腹膜透析治疗终末期肾病，到目前为止已经完成了对102例尿毒症患者的治疗，取得了很好的社会和经济效益。但是同时存在腹透导管相关性感染及其并发症的问题，由于腹膜透析相关并发症相对较多，影响了腹膜透析的广泛开展，是腹膜透析患者退出腹透的主要原因。因此我科收集近20年来102例腹膜透析治疗终末期肾病患者的临床资料进行回顾性分析，临床分析腹膜透析治疗终末期肾病的并发症的发生及其预防措施，对腹膜透析相关并发症进行分析并加以总结。以期提高对腹膜透析相关并发症的认识和了解，从而减少腹膜透析中各类型并发症的发生。

1 材料和方法

1.1 观察对象

102例均为 1992年1月至2011年1月在我院肾内科行腹膜透析治疗的终末期肾病患者，其中男48例，女54例，年龄22岁～80岁，平均年龄55.6岁。其中慢性肾小球肾炎40例，糖尿病肾病26例，狼疮性肾炎10例，高血压性肾病9例，肾病综合征12例，痛风性肾病5例。透析时间1年～7年，平均4.5年。见表1。

表1 腹膜透析治疗病例资料

1.2 临床资料

102例尿毒症患者经过1～7年不同时间的腹膜透析治疗，有45例出现不同情况的并发症，其中包括急性细菌性腹膜炎21例，急性真菌性腹膜炎5例，脑出血1例，脑梗塞10例，切口感染2例，皮肤隧道口及隧道感染1例，糖尿病6例，肾性骨病8例，缺血性心脏病11例，充血性心衰9例，高血压7例，贫血12例，营养不良10例，反流性食管炎7例，透析管引流不畅3例，透析管断裂5例，皮下袖套脱出1例。见表2。

表2 腹膜透析治疗的并发症病例资料

1.3 治疗方案

1.3.1 腹膜炎的治疗

急性细菌性腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症，也是腹膜透析导管难以拔除、透析难以继续的主要成因，出现急性细菌性腹膜炎的情况需务必积极治疗，尽早治疗，通过时效以提高腹膜炎的治愈率，减少腹膜炎所带来的不良后果。通过相关病例我们可以总结出来的经验如下，但凡出现了急性细菌性腹膜炎疑似征象，在留取透析液作细胞记数和分类及细菌培养后应立即组织进行处理，给予患者相应的治疗。治疗方法：(1)将腹内透析液排出体外保留以备用于检查，置换透析液连接口管道；(2)用1.5%葡萄糖透析液2000mL，每升加肝素1000Iu，输入腹腔内且不停留随即排出；重复3-5次，以清除炎症产物。(3)在未获得细菌学检查之前抗生素的选用按经验给药，头孢唑林钠负荷量为500mg/L，之后每次换液的维持量为125mg/L，同时透析液中肝素量按1000Iu/L加入。待细菌学培养结果出来后按药敏结果选用敏感抗生素，治疗期为3-5天。待临床症状、透析液细胞学检查等有所好转，仍要维持治疗约2周。如若治疗2周表现无效，腹膜炎合并出口处仍有感染迹象或隧道炎应拔除腹透管，换用肾毒性少的敏感抗生素静脉用药，并坚持治疗3周直至治愈。若为真菌性腹膜炎应尽早拔除腹膜透析管。

1.3.2 透析管引流不畅的治疗

透析管引流不畅是指不能靠重力作用灌入腹透液或因出液时间延长而出液量不足，又分为梗阻性和非梗阻性。非梗阻性的原因有三点，分别是：腹透管移位、网膜包裹和皮下段扭曲打折。透析管移位，目前的透析管多带有钡线，如果没有钡线的话，可用软头细导线代替，将其送入通过X线腹平片证实。网膜包裹大多发生在腹透开始后的48-72h内，大部分透析液进入顺利，放出困难。预防的方法是尽可能的将透析管放入膀胱直肠陷凹，患者若网膜过长的话可选择切除部分大网膜。皮下段扭曲打折可在皮下触摸到，对其轻微转动或者稍纵拉伸的话便会通畅。梗阻性常见于：便秘、管腔阻塞以及腹膜和腹透管粘连形成包裹。当出现不明原因腹透管梗阻时应先进行通便治疗。导致管腔阻塞的主要原因往往是管腔内纤维蛋白凝块，因而可在腹透液中加入肝素(1000IU/L)，一旦明确管腔内纤维蛋白形成，应用尿激酶7500-25000IU用40mL的生理盐水注入腹透管保留2h，此举能有效地溶解纤维蛋白。如肝素或尿

激酶无效，应选择外科手术重新置管。若腹腔或腹透管形成粘连包裹的话，务必重新置管。

1.3.3 切口感染

切口感染是一种罕见的并发症，一旦发生有可能会影响到植管的质量，致病菌主要为金黄色葡萄球菌和假单胞菌属。预防措施主要包括：(1)预防性应用抗生素；(2)术中彻底止血；(3)缝合紧密不留死腔；(4)术后及时换药更换敷料。

1.3.4 皮肤隧道口及隧道感染的治疗

皮肤隧道口及隧道感染通常被认为是腹膜透析治疗的严重并发症，这种并发症在腹膜透析治疗过程中的随时都可以发生，有时呈慢性反复发作，会导致植管失败从而导致住院治疗时间需要延长。皮肤隧道口及隧道感染已成为腹膜透析的一大主要并发症，常导致患者需进行拨除导管，同时也是导致腹膜透析患者死亡的主要因素之一。

1.3.5 肾性骨病的治疗

肾性骨病在腹膜透析治疗患者中发病率高达56%～61%，随着腹膜透析时间延长，发病率也随之增高，由于肾性骨病有可能会严重影响到腹透患者的生活质量等方面，因此应引起临床重视。终末期肾病患者的血磷会增高，血钙浓度也会降低；此时口服碳酸钙可部分改善钙磷的失衡。腹膜透析开始之初，虽然血总钙的浓度正常，但离子钙浓度仍低。腹膜透析开始之后，由于透析液钙浓度为1.75mmol/L，会使离子钙浓度增高。采用钙盐作为高磷血症一线治疗时，钙摄入量和肠钙吸收均会增加，腹膜透析治疗患者是采用高蛋白饮食1.2g/(kg·d)可使磷每天摄入量大于1200mg，如不有效控制血磷，有可能会导致PTH的分泌增高，同时导致钙磷乘积增高，引起血管和软组织的异位钙化。临床上常使用的磷结合剂有铝盐、镁盐、钙盐及藻酸盐等。

1.3.6 脑梗塞的治疗

脑血管意外疾病在腹膜透析患者中较常见，其中以脑梗塞居多，这可能与患者的血管硬化以及高血压等有关。脑梗塞的治疗方案主要是营养脑细胞、疏通微循环、降血脂以及降血压等，与此同时相应地加强肢体的锻练。

1.3.7 心血管系统疾病的治疗

心血管系统疾病并发症是维持性腹膜透析患者常见的死亡原因之一，死亡率将近五成，透析患者常见的心血管系统疾病并发症包括缺血性心脏病、充血性心衰、高血压、低血压及心律失常等。目前认为，慢性肾脏病和尿毒症患者防范心血管系统疾病的目标应包括：(1)戒烟；(2)控制血糖在正常水平； (3)血压低于130/85mmHg；(4)低密度脂蛋白(LDL)＜100mg/dL； (5)血红蛋白在11～12g/dL。对缺血性心脏病的治疗，包括抗血小板治疗，β-受体阻滞剂和ACEI及/或ARBs是预防性治疗的主要手段，而钙离子通道阻滞剂和硝酸盐类是症状性治疗的有益补充。冠状动脉重建术是治疗透析病人并发难治性心绞痛、心肌梗死，提高患者生存率的有效手段。充血性心衰方面，应该强调透析脱水治疗的重要性。任何药物治疗效果欠佳或无效的病人，都应该尽快行透析脱水，及时和有效地间断腹膜透析治疗往往能够取得良好的疗效；其他治疗方法包括：(1)积极治疗病因和去除诱因；(2)限制水钠的摄入； (3)使用利尿剂，一般宜用利尿力量较强的利尿剂；(4)洋地黄：本药疗效常不理想，且易出现毒性副作用；(5)使用血管扩张剂如苄胺唑啉、硝酸酯类及硝普钠药物治疗。高血压是尿毒症患者最常见的一个并发症，也是心脑血管系统疾病的危险因素之一。在腹膜透析时，应积极有效地控制高血压，对于降低心脑血管事件、延缓左心室肥厚的发生、提高病人的生存率有极大的影响。控制血压的具体方法有：一、控制血容量，可以通过防止水钠潴留来控制，也可以通过加强脱水来控制——腹膜透析脱水的最佳方法是及时和有效地进行间断腹膜透析。二、药物治疗，降压不宜太快，否则会引起肾小球血流量的严重下降从而导致肾功能的进一步恶化，应采用梯级式治疗方案。腹膜透析的患者血压控制的目标为＜135/80mmHg。常用的药物有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素转换酶受体阻断剂(ARB)、β-受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、利尿剂、血管扩张剂、α-受体阻滞剂和中枢性降压药。低血压的定义目前尚不统一，与高血压相比，CAPD患者低血压的发生率较低，为10%～25%。CAPD时低血压原因中低血容量者占25%，心衰占23%，抗高血压药物所致者占18%，约34%的腹透患者低血压原因不清，可能与严重的自主神经病变、恶病质、肾上腺功能不全、血管收缩性物质被偷袭清除有关。

2 结果

102例尿毒症患者经过1～7年不同时间的腹膜透析治疗，有45例会出现不同程度的并发症，因此不难看出生率仍然较高。其中急性细菌性腹膜炎为最多，其次为脑血管意外及心血管疾病，此外还有营养不良、糖尿病、肾性骨病等，腹膜透析的并发症仍为腹膜透析患者退出腹透的一大主要成因。因此，增强病人对于病理知识的教育、培训以及管理是十分重要的。同时，针对腹膜透析患者出现的不同情况的并发症，应当采取不同的处理措施，做到有针对性的治疗，避免并发症进一步加重而退出腹透治疗。

我科近20年来对102例腹膜透析治疗终末期肾病患者进行系统的、有计划的教育、培训和管理，建立病人健康档案进行预后跟踪，使患者对腹膜透析治疗方案有非常高的认识。基本上能初步掌握对腹膜透析的并发症常识。如有出现并发症，则尽早采取不同的处理措施，做到有针对性的治疗，积极治疗并发症，以达到减少腹膜透析相关并发症发生的几率。

3 讨论

终末期肾病(ESRD)的替代治疗，其包括腹膜透析(腹透)、血液透析(血透)和肾移植。目前腹膜透析是治疗终末期肾病的主要肾功能替代疗法之一，由于其具有安全、简便、有效、易操作、有利于残余肾功能保护等优点，可作为早期透析病人的首选，结合我国实际情况分析，更适于在我国临床应用[2]。中山大学附属第一医院肾内科从20世纪60年代始在我国率先开展了腹膜透析疗法治疗慢性肾衰竭，并取得了很好的效果；70年代开展了非卧床的持续性腹膜透析(CAPD)，80年代CAPD治疗在国内已初具规模；90年代开始，由于“O”管连接系统及双联系统的应用，腹膜透析得到了更广泛的应用。但由于受传统观念、经济状况、文化背景和教育水平等因素的影响，腹膜透析治疗的开展仍存在一定的困难，与国际先进水平相比还有不小的差距。

随着腹膜透析技术的不断进步、透析管道连接系统的不断更新和新型透析液的改进，腹膜透析技术日趋完善，接受腹膜透析的患者人数不断增多。残余肾功能是透析患者病死率的重要预测因子，保护残余肾功能对改善生存率起着至关重要的作用[1]。如何提高透析质量，提高腹膜透析患者的长期存活率以及生存质量是我们面临的重要问题。首先，成功的透析管放置是腹膜透析技术成功的第一步。因此，正确的植管技术和术后出口处的良好护理是确保腹膜透析技术成功的关键。至今为止，影响患者退出腹透的因素是腹透的技术生存率低于血透，导致退出腹透而改行血透的众多因素中，腹透导管相关性问题排在首位，其次为透析不充分，腹透导管相关性感染及其并发症仍为腹膜透析患者退出腹透的主要原因[3]。同时，必须加强腹膜结构与功能的保护，延长腹膜的使用寿命和腹膜透析病人的技术存活。我院肾内科于1992年始开展了腹膜透析治疗终末期肾病，到目前为止已经完成了对102例尿毒症患者的治疗，取得了很好的社会和经济效益。但是同时也存在一定的腹透导管相关性感染及其并发症的问题，残余肾功能降低可能会引起体液的超负荷，加重慢性全身性炎症反应，从而提高了腹透患者病死率和并发症发生率[1]。因此我科收集近20年来102例腹膜透析治疗终末期肾病患者的临床资料进行回顾性分析，临床分析腹膜透析治疗终末期肾病的併发症的发生及其预防措施，以期提高对其认识，减少腹膜透析相关并发症的发生。