双镜联合胆总管探查取石胆管可控式自脱支架置入一期缝合与T 管引流治疗胆总管结石合并胆管炎疗效分析

孙勇，赵爱祥

1.淮安市第一人民医院肝胆胰外科，江苏淮安 223300；2.淮安工业园区人民医院普外科，江苏淮安 223002

胆总管结石属于临床常见消化系统疾病，指的是胆囊内结石进入且滞留于胆总管内，结合其来源可分作两种类型，一种是原发性胆总管结石，即原发在胆管系统的胆总管结石， 另一种为继发性胆总管结石，即源自胆囊中的胆总管结石[1-2]。一旦结石导致胆总管处于持续梗阻状态时，易并发出现急性胆管炎，进而出现典型的黄疸、寒战高热及腹痛症状，若未及时实施胆总管引流与减压处理，易导致病情发展为胆源性胰腺炎、重症胆管炎等，增加患者出现感染性休克及多功能器官障碍风险， 对患者生命安全造成威胁，故而一旦确诊后，需及时予以引流、减压处理，以此来抑制病情恶化[3-4]。 近年来，基于微创技术不断发展背景下，临床在治疗胆总管结石并发胆囊炎患者时，逐渐以微创治疗为主，其具有疗效显著、安全性高等特点，该研究以2017 年1 月—2020 年12 月于该院就医的78 例胆总管结石并发胆囊炎患者为例， 主要目的是为了探讨以双镜联合胆总管探查取石胆管可控式自脱支架置入一期缝合与T 管引流术对患者实施治疗干预的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取对象为在该院治疗的78 例患胆总管结石且存在胆囊炎疾病的患者，组间依据术中不同引流方式进行分组。 常规组39 例，男20 例，女19 例；年龄在37～67 岁，平均（50.2±10.7）岁。 观察组39 例，男22例，女17 例；年龄为40～68 岁，平均（50.4±10.0）岁。纳入标准：①满足胆总管结石诊疗指南；②经临床诊断确诊为胆总管结石合并胆囊炎； ③病历资料完整；④可正常交流及沟通。 排除标准：①入组前6 个月接受过腹部手术治疗；②存在凝血功能障碍；③心肝肾等严重不全；④智力障碍；⑤精神障碍；⑥研究中途退出。研究经院内医学伦理委员会审查批准，患者和（或家属）知情且同意。两组临床资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

术前两组患者予以补液、护肝、抗感染等对症治疗，置入尿管，调整患者体位为平卧位，头高足低左倾斜位，气管插管静脉复合麻醉；建立起气腹，于脐缘取1 个切口，分别在剑突下、右肋缘下、右腋前线肋缘下穿刺12、5、5 mmTrocar 作操作孔。 观察组予以可控式自脱支架置入一期缝合术， 对胆囊三角实施解剖处理，常规实施腹腔镜胆囊切除术，对肝十二指肠韧带进行解剖后，充分显露出胆总管前壁；以电钩对胆总管前壁轮廓进行分离，对胆总管前壁的外侧组织实施纵行分离处理，充分显露出胆总管前壁，必要时可使用细针对胆总管进行穿刺，抽取胆汁来确认；结合术前相关影像资料明确胆总管取石大小， 判定切开长度，于剑突下穿刺孔将胆道镜插入，明确胆管远端情况后，以取石网将结石全部取出；对于嵌顿在胆管下端开口处且难以松动的结石，可使用液电碎石仪碎石后，再将其取出；对于多发的小结石，可借助水冲法让结石上浮到胆总管切口，再将其取出，最后借助胆道镜探查胆总管情况，明确有无结石残留、胆道损伤等情况后，将斑马导丝送入，经十二指肠乳头无阻力后，将胆道镜取出， 结合可控时间选择不同的降解时间，将J 形胆管支架固定在支架侧壁孔，之后将可控式自脱落胆管支架借助推管顺导丝送至胆管， 拔除导丝后，再次确认支架已送至十二指肠，于可控缝线对支架近端位置进行调节，以4-0 可吸收线一期连续缝合关闭切开的胆总管前壁，并使用可控缝线实施固定与打结处理；查看胆管有无渗漏情况，之后对腹腔进行冲洗，将积液吸尽后经肋下穿刺孔将其引出。 常规组予以T 管引流，其中穿刺孔选择、气腹建立与腹腔镜胆囊切除术的过程与观察组相同；经纵行对胆总管上段前壁切开10～15 mm 后，取石过程与探查方法与观察组相同；于剑突下穿刺孔处将T 管置入，在T 管上下缘对胆总管前壁实施缝合处理，之后从肋缘下穿刺孔将T 管末端拉出至体外，经注水实验明确胆总管前壁处于严密关闭状态后， 对腹腔进行冲洗与清理，留置引流管，在右侧腹引出体外，最后对手术切口进行缝合处理。

1.3 观察指标

①统计各项手术指标， 观察指标包括手术时间、术中出血量、肛门排气时间、胸腔引流管拔除时间与住院时间。②统计术后并发症，观察指标包括胆瘘、切口感染、胆道狭窄与胰腺炎。③统计疾病复发情况，术后对两组患者展开为期6 个月的随访，记录并汇总结石、胆囊炎复发情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0 统计学软件处理数据，计量资料采用（±s）表示，组间差异比较进行t 检验；计数资料采用频数和百分率（%）表示，组间差异比较进行χ2检验。 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项手术指标对比

与常规组相比，观察组术中出血量与肛门排气时间较优，但差异无统计学意义（P＞0.05）；而观察组手术时间、 腹腔引流管拔除时间及住院时间优于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者各项手术指标对比（±s）

表1 两组患者各项手术指标对比（±s）

组别手术时间（min）术中出血量（mL）肛门排气时间（h）腹腔引流管拔除时间（d）住院时间（d）常规组(n=39)观察组(n=39)t 值P 值140.2±53.5 117.4±45.2 2.033 0.046 16.5±7.9 15.0±4.6 1.025 0.309 26.5±9.3 23.2±7.5 1.725 0.089 8.7±2.6 6.7±1.2 4.362＜0.001 10.5±3.0 8.2±1.9 4.045＜0.001

2.2 两组患者术后并发症对比

比较两组术后并发症总发生率，观察组低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况对比

2.3 两组患者疾病总复发情况对比

比较两组疾病总复发率，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者疾病总复发情况对比

3 讨论

目前， 临床在治疗胆总管结石并发胆管炎患者时，以清除胆管结石为目的，以此来缓解结石对于胆管所造成的刺激。 由于胆管炎病情程度不同、治疗方法不同，故而正确诊断与精准分级对于患者预后起着积极意义[5]。 结合典型Charcot 三联征反复发作史、肝功能指标、炎性指标及超声检查结果等，易明确胆管炎分级，掌握结石部位、大小与胆管梗阻部位、扩张程度等，比如对于胆总管结石并发胆管炎患者凝血酶原时间-国际标准化比值在1.5 以上， 或者血小板计数未超过10×109/L，则提示属于重度急性胆管炎，需立刻实施内镜下胆管引流术将胆道梗阻情况解除，确保胆汁引流处于通畅状态，待症状得到控制后，择期进行手术取出结石[6]；而对于轻、重度的急性结石性胆囊炎者，也需要及时将胆道梗阻情况解除，并尽快取尽结石[7]。 现阶段中，临床常以手术方式来治疗该疾病，其中T 管外引流术、胆总管切开取石术等属于经典术式，均具有一定疗效，但与传统开腹术相比，腹腔镜胆总管探查取石术具有痛苦小、术后恢复快、创伤小等特点，在临床上得到广泛应用[8-9]。

该研究中，经比较双镜联合胆总管探查取石胆管可控式自脱支架置入一期缝合与T 管引流术在胆总管结石并发胆管炎患者中效果，结果发现，观察组手术时间为（117.4±45.2）min、 腹腔引流管拔除时间为（6.7±1.2）d、 住院时间为（8.2±1.9）d， 均低于常规组（P<0.05）；观察组术中出血量为（15.0±4.6）mL、肛门排气时间为（23.2±7.5）h，略优于常规组但差异无统计学意义 （P＞0.05）； 观察组术后并发症总发生率为2.56%，低于常规组20.51%（P<0.05）；观察组结石和胆管炎复发率为2.56%，低于常规组的7.69%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。 王海龙等[10]人经回顾性分析84 例行双镜联合胆囊切除、 胆总管探查取石术治疗的患者临床资料， 结果发现在54 例行可控式自脱支架置入胆管内引流一期缝合组中，患者手术时间为（117.9±45.2）min、肛门排气时间为（23.1±6.5）h、腹腔引流管拔除时间为（6.6±1.4）d、住院时间（10.6±3.1）d，优于30 例行T 管引流术患者手术时间（138.4±52.7）min、肛门排气时间 （26.1±10.5）h、 腹腔引流管拔除时间（8.6±0.6）d 及住院时间（10.6±3.1）d，观察组术后并发症总发生率为3.70%， 低于常规组20.00%（P<0.05）；观察组结石和胆管炎复发率为5.56%，低于常规组的10.00%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。 与该研究结果相符，这表明以可控式自脱支架置入一期缝合术实施治疗，可有效缩短手术时间、术后肛门排气时间及腹腔引流管拔除时间的同时， 还能减少患者住院时间，降低其经济压力[11-12]。 术后T 管引流并发症发生率相对较高，如胆汁丢失、胆道逆行感染等，再加上患者长期带管，以增加其局部疼痛的同时，在拔管后也易出现感染、胆瘘等并发症，不利于疾病恢复[13-16]；而可控式自脱支架能够结合患者病情与胆管炎严重程度来选择可吸收风险，进而实现胆管内引流目的，有效控制胆管炎症的同时， 还能够避免长期留置T 管增加患者发生不良反应风险[17-19]。 可见以可控式自脱支架置入一期缝合与T 管引流术均具备一定治疗效果的同时，还能够降低术后疾病复发风险，应用价值较高[20]。

综上所述，将双镜联合胆总管探查取石术应用于胆总管结石并发胆管炎患者治疗中，相较于术中T 管引流， 以可控式自脱支架置入一期缝合术进行引流，所得疗效更为显著，值得推广。