经皮肱骨近端锁定加压接骨板内固定术治疗肱骨近端骨折的临床分析

苗立冬，疏致富，罗辉耀，吴昊

江苏省泗洪县人民医院骨外科，江苏泗洪 223900

肱骨近端骨折范围包括肱骨外科颈及以内，是四肢骨折常见类型，据报道发生率占5%～10%[1-2]。 该部位骨折与暴力性损伤、骨质疏松等有明显关联[3]。肱骨近端骨折靠近肩关节，因生理解剖结构的特殊性治疗上有一定难度，瑞士内固定学会早期提出的骨折固定治疗原则主要为： 复位并对骨折片进行加压固定、强化内固定稳固性、 早期功能性活动无痛与无创技术，决定了骨折的治疗主导方向，为骨折后的早期功能活动恢复提供保障。内固定术治疗帮骨折部位恢复稳定性和血运，但手术对骨折部位亦存在损伤，如何降低损伤，最大限度恢复血运和骨折稳定性是临床研究重点。 临床不断有研究指出，生物学接骨是在降低对骨折部位损伤的同时，保护生物学环境，为后期愈合提供保障[4-6]。 临床治疗主要通过X 线片、CT 等确诊并分型，然后制订手术方案，但手术方法和内固定材料多样化，临床上无法统一。该文对该院2018 年1 月—2021 年2 月骨科住院部收入治疗的102 例肱骨近端骨折患者分组进行切开复位内固定和经皮肱骨近端锁定加压接骨板内固定术治疗，以期为临床治疗提供参考。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院骨科住院部收入治疗的102 例肱骨近端骨折患者为研究对象， 以随机数表法分为两组，对照组51 例，采用切开复位内固定治疗，研究组51 例采用经皮肱骨近端锁定加压接骨板内固定术治疗。对照组患者男23 例， 女28 例； 年龄20～82 岁， 平均（57.69±7.28）岁；骨折至手术耗时3～7 d，平均（4.71±0.86）d；Neer 骨折分型分为Ⅱ型、 Ⅲ型、 Ⅳ型分别是15 例、30 例、6 例。 研究组患者男22 例，女29 例；年龄20～82 岁，平均（58.21±7.19）岁；骨折至手术耗时3～7 d，平均（4.66±0.81）d；Neer 骨折分型分为Ⅱ型、Ⅲ型、 Ⅳ型分别是16 例、30 例、5 例。 两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：患者有明确外伤史，伤后肩部疼痛伴肿胀，活动受限，经X 线片或CT 检查确诊为肱骨近端骨折[7-8]；肩部Neer 分型为Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型；术前实验室检查无异常，可接受手术治疗；年龄18～85 周岁；均为单侧骨折，未合并血管、神经及肩部周围软组织损伤，肩部皮肤条件对手术无影响；同侧肢体无其他部位骨折。排除标准：恶性肿瘤所致骨折者；关节面严重凹陷受损者；合并严重肝肾功能不全者；严重心脑血管疾病者；严重基础疾病者；凝血功能异常者；感染者；合并开放性骨折者；肩部Neer 分型为Ⅰ型者；陈旧性骨折者；合并严重神经和（或）血管受损、未能完成整个研究者。 该研究经医学伦理委员会审批，且患者与家属签署知情同意书。

1.3 方法

对照组行切开复位内固定术治疗。 患者取仰卧位，麻醉方式为全麻或臂丛阻滞麻醉，待麻醉生效后，找出伤肢胸大肌与三角肌间隙作弧形手术切口，长度约10 cm。 注意保护血管，对肌肉作钝性分离，暴露骨折位置，牵开保护肱二头肌长头肌腱，提拉肱二头肌远端完成骨折部位的复位， 经克氏针固定，C 臂机透视观察并调整，直至骨折对位恢复良好，选用4～5 枚锁定螺钉固定肱骨近端，再选用2 枚锁定螺钉固定肱骨远端。确定骨折线对位满意、内固定稳固、骨折端被动活动后仍可维持稳定，生理盐水冲洗干净，止血并缝合切口。

研究组切开经皮肱骨近端锁定加压接骨板内固定术治疗。 选定肩峰前外侧作手术切口，长度约4 cm，切开皮肤后，分离皮下各层组织直至筋膜，切开筋膜后定点三角肌纤维交接前中1/3 处，沿着肌纤维方向切开三角肌，找到肩袖缝合基底部；复位骨折部位，对位后经克氏针短暂固定，顺着大结节方向向下沿着骨膜钝性分离建立软组织通道， 在骨结节间沟外侧5～15 cm 的位置固定锁定钢板，近端与大结节顶点相距约5 cm，尾端作长度约为2 cm 的切口，暴露锁定钢板，采用细克氏针固定钢板两端，经C 臂机检查锁定钢板对骨折的固定，远端用螺钉完成固定，让钢板贴近骨面， 同时在肱骨头部用5～7 枚锁定螺钉固定，再对远端加2 枚锁定螺钉固定，确定复位满意后，生理盐水冲洗干净，止血并缝合切口。

1.4 观察指标

①临床疗效的评定：随访3 个月，门诊复查经影像学检查骨折线完全吸收，患者肩关节活动正常为治愈；门诊复查经影像学检查骨折线基本吸收，患者肩关节活动基本恢复为好转；门诊复查经影像学检查骨折线未吸收或延迟愈合，需二次治疗，患者无法外展手臂， 抬手受限制为无效。 治疗总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100.00%。②手术治疗情况：记录患者术中出血量、手术时间、住院时间以及骨折愈合时间。③肩关节功能：通过Neer 肩关节功能评分表评定[9]，分为疼痛、功能、运动限制、解剖复位4 项，总分值依次为35 分、30 分、25 分、10 分；分值越高功能恢复越好。 ④术后并发症情况：统计术后两组患者并发症发生种类和发生率，包括螺钉切割、复位失败（肱骨颈干角内倾超过18°）、大结节移位、延迟愈合等。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，进行t 检验,计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

研究组治疗总有效率92.16%高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。 见表1。

表1 两组患者疗效比较[n(%)]

2.2 两组手术治疗情况比较

研究组术中出血量少于对照组，手术时间、住院时间以及骨折愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表2。

表2 两组患者手术治疗情况比较(±s)

表2 两组患者手术治疗情况比较(±s)

组别术中出血量（mL）手术时间（h）住院时间（d）骨折愈合时间（d）研究组（n=51）对照组（n=51）t 值P 值120.36±17.29 237.28±25.14 27.366＜0.001 1.51±0.35 2.30±0.21 13.822＜0.001 11.27±1.83 16.39±1.55 15.246＜0.001 15.26±2.40 21.43±3.08 11.285＜0.001

2.3 两组肩关节功能比较

与对照组比较， 研究组治疗后肩关节功能疼痛、功能、运动限制、解剖复位单项分值和总分值更高，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表3。

表3 两组患者肩关节功能Neer 评分比较[(±s)，分]

表3 两组患者肩关节功能Neer 评分比较[(±s)，分]

组别疼痛功能运动限制解剖复位 总分值研究组（n=51）对照组（n=51）t 值P 值30.52±3.70 26.47±3.28 5.849＜0.001 26.76±4.29 21.47±4.68 5.951＜0.001 21.72±3.63 17.07±3.42 6.658＜0.001 7.68±1.29 6.53±1.41 4.297＜0.001 86.68±7.39 71.54±7.86 10.022＜0.001

2.4 两组术后并发症比较

研究组不良反应发生率为11.76%， 低于对照组25.49%，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

肱骨近端骨折可因骨质疏松和暴力发生于各年龄段，好发于中老年人群，骨质疏松者在较弱的外力下即可发生骨折[10-11]。 肱骨近端骨折是临床四肢骨折常见类型，骨折显著位移、关节脱位等均需手术治疗。Neer 分型中Ⅰ型骨折成角畸形和位移不明显， 治疗无需复位，通常为保守治疗。 Neer 分型中Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型则是根据患者骨折严重程度选择治疗方式。但患者术后愈合情况与功能锻炼、手术操作损伤、术中软组织剥离、内固定材料和稳定程度、关节全脱位等关系密切[12-14]。

传统切开复位内固定治疗选择胸大肌与三角肌间隙切开，手术治疗术野充分暴露，方可清晰显示骨折位置，不利于大结节生理解剖位置的恢复，后期恢复肩关节功能程度难以预测[15]。 经皮肱骨近端锁定加压接骨板为改良后新型材料，近年来在骨科应用中取得较为显著的效果。 徐利民等[16]对肱骨近端骨折开展研究，采用内固定术治疗的总有效率为95.24%，该研究采用内固定术治疗的总有效率为92.16%， 与徐利民等学者研究结果一致。 刘辉均等[17]研究指出，经皮肱骨近端锁定加压接骨板内固定术治疗，患者肩关节功能恢复明显优于传统切开复位内固定术治疗，术后并发症率低。该研究结果显示研究组手术治疗情况优于对照组，术后肩关节功能恢复优于对照组，并发症率11.76%低于对照组25.49%（P<0.05）， 与刘辉均等研究结果具有一致性。故该文得出经皮肱骨近端锁定加压接骨板内固定术治疗疗效显著， 且手术损伤小，患者术后肩关节功能恢复良好，术后并发症率低的结论。考虑主要因为锁定加压接骨板的设计符合肱骨生理解剖结构，有利于减少手术损伤，因此有效降低术中出血量，缩短手术时间。 而近端缝合孔经锁定螺钉固定后，有利于加固骨折，重建肩袖损伤；同时螺钉从不同方向进行三维固定，加固骨折部位，提高内固定抗拔出性，为肱骨头的稳定提供保证，是骨质疏松患者的福音[18]。 因此，术后患者螺钉切割、延迟愈合、复位失败、大结节移位等并发症发生率低。 加强骨折部位稳定性，有利于后期功能锻炼的训练，故肩关节功能恢复好。 但总结临床经验后建议，经皮肱骨近端锁定加压接骨板内固定术的开展需结合患者年龄，考虑骨质疏松程度；高龄患者可采用平卧位，垫高患肢外展，以便精准定位手术入路，保证最佳手术切口，也可防止沙滩椅位导致大脑供血不足。手术应减少对周围组织和筋膜的损伤，保护动脉分支，从而保证血供，避免术后肱骨头发生坏死；恢复血供相比于恢复骨折生理解剖更加重要，并坚强内固定，保护腋神经。手术钢板位置选取需根据患者肱骨生理结构选定，有利于防止肩峰下撞击的发生；术中充分利用锁定加压接骨板缝合孔，修复固定小型骨折块和组织损伤；骨质疏松严重者需植骨以增加螺钉固定力。

综上所述，经皮肱骨近端锁定加压接骨板内固定术治疗肱骨近端骨折临床价值高，手术安全性高，术后肩关节功能恢复优良，并发症发生率低，值得推广。