低位直肠癌保肛术中保护性回肠造口联合术后生物反馈治疗对术后肛门功能的影响

尚超，王道荣

1.南京市江宁医院普外科，江苏南京 211100；2.扬州大学医学院，江苏扬州 225002；3.江苏省苏北人民医院胃肠外科，江苏扬州 225001；4.扬州大学-扬州市普通外科研究所，江苏扬州 225001；5.扬州大学临床医学院，江苏扬州 225001

直肠癌是临床上非常常见的消化系统恶性肿瘤疾病，随着饮食结构的改变，老龄化社会的加剧，导致该疾病的患病率及病死率呈现不断上升趋势[1-2]。传统的手术中多采取肠系膜下动脉根部高位结扎，不保留左结肠动脉的方式，不过是否需要保留左结肠动脉目前还没有明确的说法[3-4]。直肠前切除综合征指直肠癌前切除术后，患者出现的排便习惯改变，包括气体、粪便的失禁，大便频率增加，排便紧迫感，肛门坠胀感等。 直肠前切除综合征的发生率可高达90%，部分患者症状长期或者终身持续，有些患者的生活质量与接受永久性结肠造口的患者并无不同，甚至部分患者需再次行吻合口重建手术或永久结肠造口手术[5]。 为进一步探讨低位直肠癌保肛术中保护性回肠造口联合术后生物反馈治疗对术后肛门功能的影响，该文将南京市江宁医院在2017 年5 月—2020 年10 月期间收治的80 例直肠癌距肛缘3～7 cm 行低位保肛治疗的患者作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南京市江宁医院收治的80 例直肠癌距肛缘3～7 cm 行低位保肛治疗的患者， 将其根据数字随机的方式将其分为A 组（n=20 例）、B 组（n=20 例）、C 组（n=20 例）和D 组（n=20 例），A 组：男12 例，女8 例；年龄43～78 岁，平均（66.55±8.75）岁；TNM 分期：Ⅰ期2 例，Ⅱ期6 例，Ⅲ期12 例。 B 组：男14 例，女6 例；年龄45～78 岁，平均（61.46±6.78）岁；Ⅰ期2 例，Ⅱ期7 例，Ⅲ期11 例。 C 组：男13 例，女7 例；年龄43～77岁，平均（62.55±10.56）岁；Ⅰ期1 例，Ⅱ期7 例，Ⅲ期12 例。 D 组：男11 例，女9 例；年龄51～77 岁，平均（65.60±7.93）岁；Ⅰ期2 例，Ⅱ期3 例，Ⅲ期15 例。 4组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①术前均经过临床症状结合肠镜检查活检得到明确诊断者；②直肠癌距肛缘3～7 cm 者；③均获得医院伦理委员会批准， 患者知情同意该研究，签署同意书。

排除标准：①直肠癌距肛缘7 cm 以上者；②伴有远处转移者；③合并肠梗阻者；④不耐受手术者；⑤伴有严重基础性疾病的患者。

1.2 方法

A 组： 腹腔镜下直肠癌前切除术+保护性回肠造口术+术后生物反馈治疗：B 组：腹腔镜下直肠癌前切除术+术后予生物反馈治疗：C 组：单独腹腔镜下直肠癌前切除术：D 组：腹腔镜下直肠癌前切除术+保护性回肠造口术。

1.2.1 腹腔镜下直肠癌前切除术 气管插管全身麻醉，头低脚高改良截石位，采取5 孔法进行手术，以中央入路的方式将患者乙状结肠系膜进行切开，在拓展Toldt's 间隙的同时，注意保护患者下腹神经，左侧的生殖系统血管及输尿管，然后将肠系膜下动脉（IMA）根部淋巴组织清扫， 解剖左结肠动脉至肠系膜下静脉， 同时对三者之间形成的三角区淋巴结进行清扫。然后在左结肠动脉的远侧进行结扎离断肠系膜下动脉，其余操作以全直肠系膜切除（TME）及无瘤原则进行腹腔镜直肠癌前切除术。 以Dixon 术式常规切除直肠癌病灶，重建肠道，在结直肠或者肛管端吻合，留置引流管。

1.2.2 保护性回肠造口术 在患者右下腹做一个3～4 cm的纵向切口，进腹后，在距离患者回盲部10～20 cm 的部位将回肠拖出腹壁，之后在系膜缘将回肠横向切开1/2 周长，呈现双腔造口，无需将肠管与腹膜进行缝合，便于术后进行造口回纳， 该组患者在术后6～8 周再对患者进行造口回纳，均造口回纳成功。

1.2.3 术后生物反馈治疗 包括肌力训练，感觉训练，协调性训练等。

1.3 观察指标

记录4 组手术指标（手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量）情况，术后恢复指标（肛门排气时间、进食时间、下床活动时间、住院时间），术后3 个月患者的肛门功能恢复程度、生活质量及并发症（吻合口瘘，吻合口出血，缺血性结肠炎，肠梗阻，吻合口狭窄、造口并发症）情况。

1.4 评定标准

1.4.1 肛门功能恢复程度 采取5 项10 分制[6]评分标准进行评价，包括患者的便意、感觉功能，排便时间、控制能力、排便次数等，共10 分，9～10 分为优，7～8 分为良，5～6 分为一般，4 分以下为差。

1.4.2 生活质量 以SF-36[7]对生活质量进行评价，包括36 个条目，从躯体健康（PCS：生理功能、健康状况、躯体疼痛、生理智能）和精神健康（MCS：社会功能、生命活力、情感职能及心理健康）方面进行评价各维度均为100 分，分数越高，说明生活质量越好。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件分析数据，计数资料以[n(%)]表示，使用χ2检验及Fisher 确切概率法检验；计量资料以（±s）表示，使用单因素方差分析。 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4 组患者手术指标情况比较

4 组在术中出血量、 清扫淋巴结数量上比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表1。

表1 4 组患者手术指标情况比较(±s)

表1 4 组患者手术指标情况比较(±s)

组别手术时间（min）术中出血量（mL）清扫淋巴结数量（枚）A 组（n=20）B 组（n=20）C 组（n=20）D 组（n=20）F 值P 值164.00±14.29 128.00±13.99 129.00±13.44 161.50±12.99 41.881＜0.001 64.25±9.50 64.75±8.81 64.25±9.22 64.00±11.65 0.020 0.996 17.40±1.76 17.80±2.78 17.50±1.70 16.45±3.05 1.181 0.322

2.2 4 组患者术后恢复指标比较

A 组、D 组肛门排气时间、进食时间、住院时间与B 组、C 组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中，治疗组患者术后3 个月再次入院造口还纳时间平均（9.34±1.24）d。 见表2。

表2 4 组患者术后恢复指标比较[(±s)，d]

表2 4 组患者术后恢复指标比较[(±s)，d]

组别肛门排气时间 进食时间 下床活动时间 住院时间A 组（n=20）B 组（n=20）C 组（n=20）D 组（n=20）F 值P 值2.15±0.67 4.25±0.79 4.35±0.81 1.95±0.69 61.521＜0.001 2.45±0.51 5.50±0.61 5.65±0.59 2.30±0.47 227.833＜0.001 1.75±0.64 1.85±0.81 1.80±0.70 1.70±0.57 0.181 0.912 8.75±1.52 12.65±5.84 11.75±4.51 8.00±1.69 6.854＜0.001

2.3 4 组患者术后6 个月患者的肛门功能恢复程度比较

A 组、B 组术后6 个月的肛门功能优于C 组、D组，差异有统计学意义(P<0.05)，A 组与B 组、C 组与D 组比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)。 见表3。

表3 4 组患者术后6 个月患者的肛门功能恢复程度比较[n(%)]

2.4 4 组患者术后生活质量评分改善情况比较

A 组、D 组术后半个月PCS 评分及MCS 评分明显优于B 组、C 组，差异有统计学意义(P<0.05)，A 组、D 组术后半个月PCS 评分及MCS 评分比较， 差异无统计学意义(P＞0.05)；术后6 个月，A 组、B 组生活质量评分优于C 组、D 组，差异有统计学意义(P<0.05)，A组生活质量评分更加优于B 组， 差异有统计学意义(P<0.05)，B 组与C 组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 4 组患者术后生活质量评分改善情况进行比较[(±s),分]

表4 4 组患者术后生活质量评分改善情况进行比较[(±s),分]

组别术后半个月PCS术后半个月MCS术后6 个月PCS术后6 个月MCS A 组（n=20）B 组（n=20）C 组（n=20）D 组（n=20）F 值P 值149.85±36.78 128.95±31.04 125.70±25.21 151.75±37.46 3.419 0.022 180.56±52.17 123.29±53.88 112.69±51.07 172.00±48.67 8.779＜0.001 292.05±57.85 268.95±56.11 229.75±46.89 233.70±51.65 6.229 0.001 322.32±42.66 252.59±59.21 193.71±56.12 213.14±48.70 23.800＜0.001

2.5 4 组患者术后并发症情况发生率对比

A 组1 例造口并发症，1 例吻合口出血， 术后并发症发生率为5.0%（1/20）；B 组1 例吻合口瘘，2 例肠梗阻，2 例肺部感染，发生率为25.0%（5/20）；C 组1例吻合口狭窄，1 例肠梗阻，3 例肺部感染，1 例切口感染，发生率为30.0%（6/20）；D 组1 例造口并发症，1例吻合口出血，术后并发症发生率为10.0%（2/20）。 A组、D 组并发症发生率与C 组比较， 差异有统计学意义(P<0.05)。 A 组与B 组、B 组与C 组、A 组与D 组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

在以往低位保肛手术属于一项比较复杂且容易操作错误的外科手术， 不过随着医疗技术的不断发展，低位直肠癌保肛手术打破传统常规，不仅改变了传统的单纯双吻合器手术，同时也提出了保护性回肠造口的辅助治疗方法，为患者带来了福音，也为临床操作提供了极大的便利[8-9]。而结合保护性回肠造口能够将患者近端的结肠长度控制在合理范围内，有效避免感染的发生，还能减少吻合口瘘的发生[10]。 该文研究结果，A 组、D 组虽未发生吻合口瘘， 但与B 组、C组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，这与赵中伟[11]的研究中，Ⅰ组、Ⅳ组虽未发生吻合口瘘，但与Ⅱ组、Ⅲ组相比，差异无统计学意义(P>0.05)的结果一致。结果显示，不能证明保护性回肠造口能减少吻合口瘘的发生，但是笔者认为，在选择保护性造口的情况下，一般存在客观高危因素，如术前性放化疗，伴有糖尿病，贫血等。 由此可知，保护性回肠造口对于低位吻合口具有一定的保护作用，而在进行保护性回肠造口的基础上，即使患者发生了吻合口瘘，但是由于粪便的减流，显著减轻了患者吻合口瘘的症状，也促进了吻合口瘘的快速愈合。

低位结肠癌患者的小肠恢复蠕动的时间早于大肠时间，采取保护性回肠造口更加能够帮助患者早期恢复肠道功能，促进排气时间，利于患者早期进食。 A组肛门排气时间（2.15±0.67）d、进食时间（2.45±0.51）d、下床活动时间（1.75±0.64）d、住院时间（8.75±1.52）d，D 组肛门排气时间 （1.95±0.69）d、 进食时间 （2.30±0.47）d、下床活动时间（1.70±0.57）d、住院时间（8.00±1.69）d 优于B 组、C 组，这与李习忠等[12]的研究中，A组肛门排气时间（2.56±0.31）d、进食时间（2.56±0.62）d、下床活动时间（1.86±0.73）d、住院时间（8.98±1.23）d，D 组肛门排气时间 （1.91±0.73）d、 进食时间 （2.33±0.53）d、下床活动时间（1.86±0.46）d、住院时间（8.24±1.73）d 优于B 组、C 组的结果一致。由此可知，采取保护性回肠造口更加能够帮助患者早期恢复肠道功能。

在低位直肠癌前切除术中，笔者主张末端回肠造口，这是因为回肠造口不容易出现造口回缩、脱垂及旁疝、坏死的情况，且操作比较简单，术后3 个月进行回纳手术，并发症也比较少，同时术后2～3 d 患者在肠功能恢复后便可进流质饮食。 不过需要注意的是，在进行保护性回肠造口后需要二次手术进行造口回纳，一旦患者发生了吻合口瘘就会增加住院时间[13-14]。

生物反馈治疗是临床上用于治疗便秘或者排便功能障碍的一种物理性方法， 属于新兴的行为疗法，主要是通过仪器将患者一般情况下不易察觉的与其心理、生理过程有关的生物学信息呈现出来，如肛门肌电活动、肛门压力变化等，通过视觉或者听觉的途径呈现给患者，之后再通过监视器将压力及肌电变化进行反复的学习和模拟，从而促使机体特定部位形成自我控制能力，达到调整机体功能的目的[15-16]。

该研究通过5 项10 分制评分标准评估生物反馈治疗后，患者肛门功能改善情况，经过3 个月的生物反馈治疗行肛门锻炼后，大部分患者肛门功能有所改善，但仍有部分患者改善不明显，这可能与术后吻合口瘘、吻合口位置低、术中损伤盆底神经等情况有关。该研究还采用生活质量评价量表SF-36，关注患者术后心理障碍和社会活动情况，从术后半个月和6 个月的数据对比可看出，术后早期对正常的生活、工作影响较大，但是经过生物反馈治疗后，对正常生活、工作的影响明显降低，这与生物反馈治疗后，肛门功能恢复有一定关系[17]。 该文结果中，C 组与D 组比较术后肛门功能差异无统计学意义(P＞0.05)，术后生活质量评分术后半个月即造口回纳前D 组优于C 组，术后6个月两者比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，这与彭鸿等[18]的研究中，Ⅲ组合Ⅳ组比较术后肛门功能差异无统计学意义(P＞0.05)，术后生活质量评分术后半个月即造口回纳前Ⅳ组优于Ⅲ组的结果一致，说明保护性回肠造口对术后肛门功能恢复无促进作用。

综上所述，保护性回肠造口能加速患者短期术后康复， 结合生物反馈治疗可减轻术后肛门功能障碍，特别在一些存在高危因素的患者中值得使用推广。