“肢体-语言-吞咽功能”一体化康复干预对神经外科术后患儿功能康复及生活质量的影响

朱佳

天津市环湖医院神经外科八病区 300113

由于多数神经外科疾病具有多变性且病情进展迅速，对治疗及护理工作要求较多，加之患者对神经外科手术耐受性普遍较低，术后并发症较多，尤其儿童患者，由于患儿年龄较低，难以准确表达自身病情，且在治疗期间极易出现哭闹等现象，对治疗及护理工作的依从性较低，进一步加大了护理难度〔1〕，导致常规护理模式难以满足患儿的护理需求，因此，临床上需采取更为有效的护理模式对神经外科患儿进行护理。丁鑫等〔2〕研究指出，可通过对患儿实施精准护理，满足患儿治疗期间的护理需求。而杨芳等〔3〕研究指出，由于患儿年龄较低，应在常规护理的基础上实施综合康复护理，以提高患儿的心理状态，同时促进家属满意度的提高。本文拟探讨“肢体-语言-吞咽功能”一体化康复干预对神经外科术后患儿功能康复及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2019年9月在天津市环湖医院神经外科治疗的患儿82例。纳入标准：①患儿临床表现及影像学检查结果符合神经外科疾病特征，②患儿认知功能及沟通能力处于正常水平，③患儿治疗期间有家属陪伴，④患儿家属受教育程度为小学，⑤患儿家属对本次研究知情，并自愿参与。排除标准：①患儿病情不稳定，处于病情危重期，②患儿或患儿家属伴有严重精神类疾病，③患儿伴有心、肝、肾等其他脏器功能严重异常。将患儿随机分为常规组及研究组，每组41例。两组患儿的一般情况及疾病类型比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿一般情况及病情比较

1.2 干预措施

1.2.1常规组护理措施 对常规组患儿行常规护理，即由护理人员对患儿及患儿家属进行入院宣教、术前及术后指导、心理干预、生命体征监测、术后饮食及运动干预等护理措施。护理措施如下：(1)术前护理：术前1 d，由访视护士、麻醉师及主治医师一同了解患儿的年龄、体重、临床表现、既往病史及药物过敏史等资料，商定手术及麻醉方案，确定治疗方案后，一同至病房对患儿进行访视，介绍手术措施，由于患儿年龄较小，医护人员主要与患儿家属进行沟通，在常规沟通的基础上，详细了解患儿的心理状态、生活习惯及兴趣爱好，并耐心回答患儿及家属提出的问题；另外，由护理人员对患儿血管及全身情况进行评估，为后续治疗中留置针、尿管等措施进行准备工作。(2)术中护理：于术前调整手术室温度及湿度，并将患儿喜爱的玩具消毒后放置在手术床上，由巡回护士提前将患儿接至手术室，并与患儿进行沟通，告知患儿手术对其日后生活的益处，安抚患儿的恐惧、紧张、焦虑等不良情绪，并平和地告知患儿术后注意事项，以提高患儿对手术室环境的适应程度；在进行静脉穿刺时，由另一名护理人员遮挡患儿视线，并通过语言鼓励患儿。另外，在麻醉后，协助患儿保持舒适且有利于手术的体位。手术结束后，认真包扎切口，并与患儿家属沟通，告知其手术结果、术后注意事项等，尊重患儿家属的护理需求。(3)术后护理：①术后将患儿头部偏向一侧，对外进行引流的患儿，可将床头抬高15°～30°；②对患儿口腔及呼吸道进行清理，频率为2 h/次，以避免出现误吸等不良情况；③按时对患儿进行翻身及拍背干预，频率为1～2 h/次，并对受压部位皮肤进行观察，以避免压疮的发生；④观察患儿生命体征，尤其对瞳孔改变情况进行观察，频率为：在术后24 h内，保证0.5～1 h/次，如患儿血压增高，则极有可能因颅内压升高导致，应及时采取有效降压措施，另外，对患儿呼吸频率、体温进行监测及干预；⑤因神经外科患儿的自控能力较差，护理人员适当限制患儿活动并安抚患儿不良情绪，避免因术后伤口疼痛、哭闹或抓刮伤口等情况而出现不良情况；⑥于术后48～72 h，在不影响患儿恢复的前提下，医护人员对患儿开展术后访视工作，同时向患儿家属表示真诚的问候，指导患儿家属对患儿采取适当护理干预措施，耐心回答患儿家属提出的问题，并征求其对治疗及护理提出的建议。

1.2.2研究组护理措施 (1)术后早期的肢体功能康复：发病早期应保持患者肢体功能位避免肢体畸形，每隔2 h协助患者翻身1次。对出现偏瘫患者尽早帮助患者进行被动运动。运动过程中应遵循先上肢后下肢、先大关节再小关节，循序渐进逐渐增加运动量、运动幅度及运动时间，对重度偏瘫患者应指导家属协助患者下床进行步行训练，每次坚持5～10 min。若步行过程中出现不适应立即停止训练。中度偏瘫患者在家属照顾情况下扶拐训练，轻度偏瘫患者应自行训练。起坐训练应根据患者具体情况进行，对无意识障碍的患者应在发病后第3天开始训练，有意识障碍的患者应待患者清醒后进行。鼓励患者平时多读书、看报、听收音机、看电视，嘱家属要多与患者交谈，鼓励患者多讲话，从单个字到词语，逐渐过渡到完整句子，以此刺激大脑中枢神经，促进其恢复。鼓励患者进行日常生活锻炼。(2)术后吞咽功能障碍患儿的康复干预：改变食物的物理状态，最好是食用糊状食物，有利于吞咽；面部及咽部肌肉予以康复训练。①可以做口腔运动体操，如抿嘴，说“en”，维持5 s并重复5次；笼嘴，说“wu”，方法同上；说“yi”然后说“wu” ，放松，快速轮流重复10次；紧闭双唇，维持5 s，然后放松，重复10次等方法。②对下颌、面部及颊部进行康复训练，如把口张开到最大，维持5 s，放松；将下颌向左右两边移动，维持5 s，放松，重复10次；将下颌移到左边或者右边，维持5 s，放松，也可以做很夸张的咀嚼动作，重复10次等方法；坚持舌与软腭的运动控制、力量及协调，如舌头尽量伸出口外，维持5 s，缩回，重复10次，舌头尽量贴近硬腭向后回缩，维持5 s，放松，重复10次；快速伸缩舌头；张开口，舌头抬到门牙后面，重复10次等方法。③声带闭合和喉咙上抬的练习，练习腹式呼吸，做咳嗽训练，腹式呼吸维持5～10 s做1次咳嗽；可通过声门开始发音，逐渐增加音量，也可持续发音，努力延长发音的时间，运用各种音调进行持续发音；强化声门闭合训练，嘱患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动和屏气。④可对患者进行呼吸训练，这是提高呼吸控制能力来达到控制吞咽时呼吸的目的。⑤温度刺激训练，包括感觉饿促进综合训练的冷刺激训练和嗅觉的刺激等。⑥训练时，采取措施保护呼吸道，做法如深吸1口气屏住，将食物放在口腔内的吞咽位置，继续保持屏气的状态，同时吞咽，吞咽后吸气前立即咳嗽，然后再次吞咽。可对患者进食的姿势进行调整;对患者进行心理疏导，由于吞咽困难患者进食困难，继而出现多种不良反应，造成患者烦躁、郁闷等负面情绪，此时，对患者进行合理而及时的心理治疗会使康复训练的效果更好。(3)术后语言功能障碍患儿的康复干预：①对于运动性失语，轻度患者主要让其反复训练常用语，掌握好语言速度;中度患者进行口语练习；重度患者先教他们发准音，对着镜子纠正口形，同时利用患者自然发出的声音，如“喝”，此时可做“喝水”动作，诱发患者说出“喝”这个字，纠正其口形。②对感觉性与混合性失语患者轻度：采取患者易接受的温柔语言，反复训练听语指字、指图、指物等方法;中度：给予患者较强的语言刺激，在听的同时给予视、触、嗅等刺激，如皮球、鸡蛋、酒精、醋、水等，利用复述词、读音、写字或唱歌、绕口令等形式，使患者逐渐理解词意;重度：尤其是感觉性失语，首先提高其听觉理解能力，在给予感觉性言语刺激的同时，对患者进行读字训练，从用喉部发音开始，先发“啊”声，或用刺激患者脚心、腋下等方法，诱导发音。同时系统地指导患者进行舌部锻炼操、口部锻炼操、鼻音、嗓音、音素(元音辅音)、拼音等练习。对完全发不出声音的患者，我们采用形状和线条画来代替语言，帮助患者改善理解和表达能力。③再次，对轻、中度命名性失语同运动性失语一样，在治疗、护理中利用打针、服药让患者说出器具名称，反复训练。对重症患者，除利用周围环境中的物品，令患者读出名称外，给予强刺激。如患者喝水时令其将水壶名称说出，用强行的办法来帮助患者对词的回忆。

1.3 观察指标

1.3.1护理质量 参考林琼敏〔4〕制定的护理质量评价表，由医院自制护理质量量表对两组患儿护理质量进行评价，该量表包括医护责任感、操作技能、服务态度及安全管理水平4个维度，在医护人员向患儿家属讲解填表方式后，由患儿家属填写该评价表，各维度满分均为100分，分数越高表明护理质量越高，同时记录患儿并发症发生率。

1.3.2心理状态 采用心理健康测试问卷(SCL-90)〔5〕对两组患儿干预后负面情绪进行评价，该量表包括躯体化、强迫症状、敏感等共计9个维度。各维度评分为1～5分，不同分值表明不同负面情绪严重程度，且评分越高。表明患儿负面情绪越严重。

1.3.3神经功能 采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)〔6〕对患者干预前后神经功能缺损状况进行评价，该量表意识水平、视野等11个条目，评分越高表明患者神经功能越差。

1.3.4吞咽功能 通过洼田饮水试验评估；协助患者取坐位，记录患者将30 ml温水饮下的时间与呛咳反应。将吞咽功能分为5级：能够一次性饮完且不出现呛咳为Ⅰ级；至少分两次饮完且不出现呛咳为Ⅱ级；能一次饮完，出现呛咳为Ⅲ级；需两次以上才能饮完，出现呛咳为Ⅳ级；无法全部饮完，出现呛咳不止的情况为Ⅳ级。功能恢复效果：试验结果显示提高至少2级别为显效；提高1级为有效；未改变甚至加重提示无效。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿护理质量比较

研究组患儿家长对各维度护理质量评分均显著高于常规组，且研究组患儿并发症发生率显著低于常规组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿护理质量比较(分，

2.2 两组患者干预后负性情绪比较

研究组患儿各维度不良情绪严重程度均显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预后负性情绪比较(分，

2.3 两组患儿干预前后神经功能比较

干预前，两组患儿NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后，研究组患儿NIHSS评分显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后神经功能比较(分，

2.4 两组患儿吞咽功能恢复比较

干预后研究组患儿吞咽功能恢复恢复有效率显著高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患儿吞咽功能恢复比较(n)，〔n(%)〕

3 讨论

由于神经外科患儿对手术的耐受性普遍较低，且该类患儿病情发展多较为迅速，如未能采取及时、有效的护理措施，极易威胁患儿的生命安全。加之由于患儿对治疗及护理工作的耐受程度及接受程度较低，在干预过程中极易出现哭闹等现象，影响护理干预的顺利进行〔7〕，并可导致患儿家长对护理干预措施提出异议，影响护患关系的和谐程度。因此，本次研究通过采取早期综合康复护理对神经外科患儿进行干预。

本研究结果显示，研究组患儿家长对各维度护理质量评分均显著高于常规组，且研究组患儿并发症发生率显著低于常规组。熊英等〔8〕研究指出，患儿在治疗期间对护理干预依从性较低是影响护理干预效果的主要原因，而通过加强护理人员与患儿及患儿家属的沟通频率，能够有效提高护患关系，进而使患儿更加适应治疗环境，避免因孤独或恐惧而影响对治疗的依从性。同时，通过将患儿提前接至手术室，并在手术台上摆放患儿喜爱的玩具等措施，也能够提高患儿对治疗的接受程度〔9〕。本次研究中护理质量评分主要由患儿家属填写，在本次研究中，研究组护理人员在术前、术中及术后均对患儿加强护理干预的精细程度，充分保证患儿在治疗期间的安全，避免患儿在治疗过程中出现不良情况〔10〕。且通过加深患儿与护理人员之间的关系，有助于患儿及患儿家长更加信任护理人员，也有助于提高护理工作质量。同时，由于患儿年龄较小，在术后极易出现哭闹及肢体乱动等情况，因此，在常规护理中多对患儿采取适当约束措施。但临床经验表明，患儿在术后运动功能被约束，极易导致患儿出现压疮等并发症〔11〕。因此，本次研究中通过对研究组患儿实施术后康复护理，有效避免压疮等情况的发生。本次研究结果显示，研究组患儿各维度不良情绪严重程度均显著低于常规组，这可能是因为：导致患儿出现不良情绪的主要原因为患儿对治疗及护理的恐惧〔12〕。而通过实施早期综合康复护理，有效提高了患儿对护理人员的信任感，进而有助于降低其对治疗的恐惧心理；患儿在术后常因切口疼痛等情况出现不良情绪，在护理工作中，通过对患儿实施有效干预措施，避免不良情绪的发生〔12〕；通过对患儿家属进行有效沟通，使患儿家长在日常生活中能够对患儿进行相应讲解及护理工作，也有助于改善患儿不良情绪〔13〕。

本研究结果显示，干预后，研究组患者NIHSS评分显著低于常规组，且干预后研究组患儿吞咽功能恢复恢复有效率显著高于对照组，这是因为，在对患儿开展护理工作时，患儿及患儿家长对护理工作的配合程度严重影响护理质量。本次研究通过充分尊重患儿家长医院，为患儿提供有效的早期综合康复护理，使患儿及家长对护理工作的配合程度显著提高，进而促进了患儿的康复，降低了患者神经功能受到的损伤〔14〕。同时，患儿在治疗后症状显著改善，且并发症发生率降低，能够显著避免因不良反应导致患儿神经功能受到二次创伤。而段永暖等〔15〕研究指出，患儿家属对护理的认可程度在加大程度上受患儿影响，由于本次研究使患儿在情感上更加信任护理人员，也有助于提高患儿家属对护理工作的认可程度。

综上所述，对神经外科患儿实施早期综合康复护理能够有效改善患儿不良心理状况及患儿家属满意度，同时，该护理模式能够有效提高护理质量。

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