肿瘤中心静脉导管相关性血栓形成的影响因素

王倩 陈丹妮

中山大学肿瘤防治中心，广州 510060

中心静脉导管适用于测量静脉压、静脉输液、长期药物注入、肿瘤化疗等，具有较高的生物相容性。中心静脉置管是恶性肿瘤患者治疗中常用的方法，可以减少患者反复穿刺的痛苦〔1〕。但长时间留置中心静脉导管容易引发多种并发症，如导管相关性血栓(Catheters Related Thrombosis，CRT)、穿刺点渗液、中心静脉导管感染等，其中CRT是由于穿刺与机械性刺激导致血管内皮功能损伤进而形成血栓，导致患者肢体肿胀、活动受限，增加治疗难度〔2-3〕。恶性肿瘤患者需要长时间输入高浓度、高刺激的药物，若发生CRT则需进行拔管处理，影响下一阶段的治疗计划。因此，为保障导管使用质量，促使治疗顺利进行，临床需针对肿瘤患者的CRT发生情况进行探讨。本研究主要分析肿瘤患者行中心静脉导管后发生CRT的影响因素，以便为临床防治CRT提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性随机试验方法选取2020年4月至2020年10月中山大学肿瘤防治中心收治的行中心静脉置管的恶性肿瘤患者200例作为研究对象。纳入标准：①临床治疗期间均需行中心静脉置管，②肿瘤分期(参照《临床诊疗指南-肿瘤分册》相关标准〔4〕)为Ⅰ～Ⅲ期，③置管前血凝、血生化检查正常，④均可耐受彩色多普勒检查。排除标准：①既往有相同部位穿刺史的患者，②置管前伴有血栓史的患者，③置管侧肢体具有其他中心静脉通道的患者，④因导管阻塞、脱落、断管等非血栓性因素拔管的患者。纳入的200例患者中男117例，女83例；年龄41～73岁，平均(57.51±2.43)岁；其中肺癌51例，结肠癌46例，胃癌57例，食管癌35例，其他11例。患者及其家属均自愿签署知情同意书。本研究经该院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1中心静脉置管 中心静脉导管选自巴德公司，穿刺部位可根据治疗需求选择腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉等，需严格遵循无菌操作原则且利用Seldinger法在床旁边进行导管置入，需定期对导管进行维护，更换敷料、清洁消毒等，均采用含肝素的无菌盐水冲管。当诊断为CRT需停止研究或怀疑感染、病情好转、病死等需根据情况拔管。

1.2.2CRT形成情况 置管后，观察置管侧上肢情况，若出现触痛、皮温升高、皮肤颜色变化等采用彩色多普勒超声(飞利浦EPIQ7C)检查；若无临床症状，可于置管后7 d、14 d、21 d、28 d行彩色多普勒超声检查。检查方法：选择频率为5～10 MHz高频线阵探头，血管较深处选择5 MHz凸阵探头。患者取仰卧位，对颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等进行扫查，查看血流动力学改变情况，参照《2014 ISTH指南：癌症患者上肢导管相关性深静脉血栓形成》〔5〕，若血管腔不能被压瘪、管腔内可见实性回声、彩流信号充盈缺损、血流频谱改变、挤压肢体远端血流增强消失或减弱等则可判断为CRT形成。

1.2.3基线资料统计 入组后，记录患者性别、年龄、体重指数(Body Mass Index，BMI)(BMI=体重/身高2)、肿瘤类型(肺癌、结肠癌、胃癌、食管癌、其他)、肿瘤分期、糖尿病史(有、无)、高血压史(有、无)、重大手术史(有、无)、穿刺次数、穿刺部位(腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉)、导管尖端位置(上腔静脉下1/3、上腔静脉上1/3)、抗凝药物使用(有、无)。

1.2.4实验室检查 置管前，抽取患者空腹静脉血5 ml，放于0.2 ml枸橼酸钠抗凝试剂管中，3 000 r/min的速率离心15 min后取上层血浆，采用血凝仪(美德太平洋(天津)生物科技股份有限公司TS6000)检测患者活化部分凝血活酶时间(Activated Partial Thromboplsatin Time，APTT)、凝血酶原时间(Prothrombin Time，PT)、纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)、D-二聚体(D-Dimer，D-D)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 CRT形成情况

200例患者中，16例发生CRT，占8.00%(16/200)。

2.2 肿瘤患者中心静脉置管后CRT形成的单因素

肿瘤患者中心静脉置管后CRT形成不受性别、年龄、肿瘤类型、肿瘤分期、高血压史、重大手术史、穿刺次数、穿刺部位、抗凝药物使用、APTT、PT、FIB水平的影响，差异无统计学意义(P>0.05)；可能受BMI、糖尿病史、导管尖端位置、D-D水平的影响，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 肿瘤患者中心静脉置管后CRT形成的影响因素单因素分析

续表1 肿瘤患者中心静脉置管后CRT形成的影响因素单因素分析

2.3 肿瘤患者中心静脉置管后CRT形成的多因素

以肿瘤患者中心静脉置管后CRT发生状况为因变量，发生赋值为“1”，未发生赋值为“0”，以患者的BMI、糖尿病史、导管尖端位置、D-D水平为自变量，自变量赋值见表2。较高BMI、伴糖尿病史、导管尖端位于上腔静脉上1/3、D-D高水平均是肿瘤患者中心静脉置管后CRT发生的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值说明

表3 肿瘤患者中心静脉置管后CRT形成的Logistic回归分析结果

3 讨论

中心静脉导管可为患者开通快速输液通道，便于抢救患者，具有安全、简便、拔管后可重复等优势，且中心静脉导管可有效监测患者静脉压，并指导补液，利于改善病情〔6〕。但长期置管可导致血管内皮功能损伤，从而诱发CRT。而CRT形成可并发肺、脑栓塞，增加临床治疗难度，进一步增加肿瘤患者病死率，因此对CRT形成情况进行分析具有必要性。

本研究结果显示，中心静脉置管CRT形成的发生率较高，需采取有效的措施进行干预。肿瘤患者中心静脉置管后CRT发生可能受BMI、糖尿病史、导管尖端位置、D-D水平的影响。进一步采用多项Logistic多因素回归分析证实，较高BMI、伴糖尿病史、导管尖端位于上腔静脉上1/3、D-D高水平均是肿瘤患者中心静脉置管后CRT发生的影响因素。分析其原因：①高BMI：BMI是衡量人体胖瘦程度与健康的指标之一，超重或肥胖可增加高脂血症、高血压的风险，且脂肪组织分泌或较多的细胞活性表达可导致血管内皮功能失调，血液黏度增加，延缓血流速度，进而增加CRT的发生风险〔7-8〕。因而较高的BMI患者可采用一定的措施(如调整饮食、适当运动等)控制体重，以此降低CRT的发生率，改善预后。②伴糖尿病史：糖尿病患者的血糖浓度较高，易增加血液的黏稠度，导致血管弹性较差，而中心静脉置管后会损伤患者的血管内皮细胞功能，诱发CRT〔9〕。此外，高血糖与胰岛素分泌不足可导致促凝因子合成，导致凝血与纤溶系统激活，易形成纤溶蛋白与血栓〔10〕。因此对于肿瘤合并糖尿病患者，在静脉中心置管前可通过控制血糖水平来降低CRT发生率，以此延长导管使用率。③导管尖端位于上腔静脉上1/3：上腔静脉下1/3处更接近右心房与上腔结脉的结合处，可使导管与血管壁呈平行状态，导管可跟随血流流向在管腔内漂浮，且上腔静脉下1/3处血流量较大，导管注入的液体可被快速稀释〔11〕。而上腔静脉上1/3处位置较浅，血流速度相对较慢，当内皮功能损伤后诱发血栓的风险较大〔12〕。因而在患者可耐受情况下尽量使导管尖端位于上腔静脉下1/3处。

目前，临床诊断血栓形成的指标较多，其中D-D是临床评估深静脉血栓形成(DVT)常用的敏感性指标。D-D是血液中交联纤维蛋白经纤维酶水解后的一种特异性降解产物，在病理状态下，当机体的凝血与纤维溶解状态失衡时，凝血倾向增强，导致纤维蛋白降解物质含量增加，引起D-D水平升高〔13-14〕。而D-D水平升高提示了机体处于高凝状态与纤维蛋白溶解亢进，是评估血栓形成的敏感性标志之一〔15〕。此外，机体凝血系统与纤溶系统的激活与疾病分期、严重程度及治疗情况密切相关，因而通过检测D-D水平可评估血栓程度及治疗效果〔16〕。但是在感染、手术等情况下，D-D会出现不同程度升高，因而不可将D-D作为评估CRT形成的唯一指标，但观察D-D的动态变化有助于评估疾病进展与预后。但是本研究仅进行为期28 d的超声血栓检查，部分患者可能在1个月后发生CRT，因而在CRT发生率统计上可能存在着一定偏差；其次影响CRT形成的因素较多，部分因素暂未纳入本研究，统计学结果可能存在偏差，未来可扩大样本量、增加纳入因素来进行深入分析。

综上所述，较高BMI、伴糖尿病史、导管尖端位于上腔静脉上1/3、D-D高水平可导致肿瘤患者中心静脉置管后发生CRT风险较高，置管前针对上述因素进行预防与评估，并采取有效措施进行干预对降低CRT发生率具有一定的价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突