内镜下黏膜剥离术联合内镜下套扎术治疗胃小间质瘤的临床效果

徐 欢 王 娟 叶向荣

九江学院附属医院消化内科，江西九江 332000

近年来随着人民对美好生活的向往和健康意识的提高，预期寿命的提高和内镜检查的普及和超声内镜检查和治疗技术的发展，尤其是无痛胃肠镜和内镜下治疗技术的广泛应用，更易检测出偶发早期肿瘤或增生性病变[1-2]。 采用胃镜诊断消化系统肿瘤，可为指导临床治疗提供可靠的理论依据[3-4]。较小体积的胃肠道间质瘤患者往往缺乏特异性的症状，甚至无临床症状， 一部分患者为体检发现或者偶然或意外发现，部分患者伴随有消化系统症状，如腹痛等，因为其生长隐匿，肿瘤不断生长后，随着体积不断增加，患者会出现肿瘤恶变、转移、消化道出血等并发症，严重影响了患者生命安全及身心健康[5-6]。胃肠道间质性肿瘤其恶性程度与其直径大小具有一定的相关性， 一般认为，直径在2.0 cm 以下恶性程度较低， 仅有低度恶变倾向，外科手术治疗为其传统疗法。 目前内镜微创技术的发展，使得内镜下手术逐渐成为治疗胃肠道间质瘤的主要术式之一[7]。九江学院附属医院根据多年经验，通过随访总结病例，现分析镜下黏膜剥离术联合内镜下套扎术治疗胃小间质瘤的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至 2020 年3 月九江学院附属医院收治的胃小间质瘤患者56 例作为研究对象，采用随机纸片法分为对照组（n=28）和观察组（n=28），对照组中，男 15 例，女 13 例；年龄 31~69 岁，平均（50.4±10.6）岁；肿瘤直径（0.9±0.2）cm。 观察组中，男17 例，女 11 例；年龄 30~68 岁，平均（51.9±9.8）岁；肿瘤直径（0.8±0.3）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 纳入标准：通过胃镜检查结合组织病理学诊断确诊为胃小间质瘤者[8]。排除标准：①肿瘤截面长径>10 mm，瘤体向腔外生长者；②合并有其他良性肿瘤患者；③合并有溃疡性结肠炎患者；④有胃镜治疗禁忌证者。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准，所有患者和家属均知情同意。

1.2 方法

对照组采用超声内镜（潘太克斯扇扫，EG-3870UTK A121159）下黏膜切除术治疗。 患者采取全身性麻醉，胃结构美兰染色，注意观察肿瘤所在的位置和大小情况，采用肾上腺素在病灶基底部注射，促使其微微隆起，通过高频圈套器将病变黏膜切除。 如果病灶较大，采用透明帽切除，内镜的头侧安装一个透明帽，其凹槽放在圈套器内，将病灶组织吸引到透明帽之内，再通过圈套器将其切除。 如果病灶直径较大，采用分片切除的方式，电凝止血。 术后1~2 d 禁食，给予抗炎症治疗。观察组给予丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（科比安，生产批号：E21061210），术前禁食>6 h，禁水>2 h，采用内镜下黏膜剥离术联合内镜下套扎术治疗。 常规术前准备，先行超声内镜检查，确定肿瘤部分，大小及包膜是否完整，后行内镜下套扎术。将套扎器安装在胃镜（奥林巴斯，GIF-HQ290 2163355）的顶端，胃镜镜头对准病灶组织进行吸引。待病变彻底侵入透明帽后维持吸引，持续30 s，取皮圈套扎肿瘤。 病灶结扎后，待病变隆起呈紫色球形，再次进行超声胃镜检查以明确瘤体是否完全套扎至皮圈内部，对于未完全套扎者可再次将透明对准瘤体后充分吸引再次套扎， 后经超声内镜检查明确套扎住完整瘤体后，在套扎根部远端和近端各1 枚，夹闭粘膜以减少张力，后圈套器套扎皮圈根部，将圈套器套扎完全后拎起以防电切时候伤及胃邻近脏器，给与圈套器电切处理， 至瘤体完整切除后钛夹封闭创面，留取切除组织行病理检查。 手术后禁食水72 h，注意不能剧烈运动。 注意观察患者是否有腹痛、黑便的临床症状，有效的评价是否发生一系列并发症情况。

1.3 观察指标

1.3.1 比较两组患者临床指标状况 包括术中出血量、手术时间、病灶切除面积、住院时间。

1.3.2 比较两组患者临床疗效情况 整体切除：一次性将病灶组织彻底完整的切除，整体切除率[9]=整体切除例数/总例数×100%；治愈性切除：切除病灶组织后，通过组织病理学检查，标本的边缘没有脉管浸润、病灶组织暴露，病灶组织深度侵润到黏膜肌下方≥500 μm，治愈性切除率[10]=治愈性例数/总例数×100%。

1.3.3 比较两组患者预后状况 评价指标包括预后半年胃穿孔或胃出血、复发、肝脏转移、死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析。 计量资料以均数±标准差（）表示， 两组比较采用 t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标的比较

观察组术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，手术时间长于对照组，病灶切除面积大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 1）。

表1 两组患者临床指标的比较（）

表1 两组患者临床指标的比较（）

组别 例数 术中出血量（ml）手术时间（min）病灶切除面积（mm2）住院时间（d）对照组观察组t 值P 值28 28 89.5±4.2 67.3±3.4 21.739 0.000 33.5±5.1 57.7±4.6 18.645 0.000 15.0±2.4 34.2±3.3 24.898 0.000 21.0±2.1 11.0±2.0 18.246 0.000

2.2 两组患者临床疗效的比较

观察组整体切除率、治愈性切除率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 2）。

表2 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

2.3 两组患者预后状况的比较

两组胃穿孔或胃出血率、复发率、肝脏转移率、死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表 3）。

表3 两组患者预后状况的比较[n（%）]

3 讨论

随着大众健康意识和生活水平提高，健康检查成为了疾病筛查的重要模式， 也带来了人们对疾病谱改变的深刻认识，越来越多、分期更早的疾病、预后亦较好的一类疾病被更早发现、更早治疗，也获得了较好的临床疗效， 尤其是消化道内镜诊断和治疗的设备、技术普及和提高，被越来越多的胃黏膜下肿瘤性病变被发现[11-12]。胃黏膜下肿瘤在诊断率明显提高，其属于位于胃黏膜下方不同层次的肿瘤，绝大部分患者没有明显的临床表现，只是偶然有上腹部疼痛等不典型症状，临床上以胃镜检查才可以发现[13-14]。胃黏膜下肿瘤大部分属于良性肿瘤，胃小间质瘤是其中一个常见类型，但是其也可能有恶变的风险[15-16]。常规内镜下，正常黏膜为局部光滑性隆起，肿瘤来源于比较浅的黏膜下层或者是黏膜肌层， 有些可以起源于固有肌层[17-18]。胃小间质瘤治疗方法包括外科手术切除、腔镜下手术、内镜下手术切除等，但是无论何种手术方式，都应注意密切观察和随访，发现其不同的优点和缺点[19-20]。 常规性的外科手术，创伤较大，无法保证胃的完整性， 并且在术后可能出现腹腔粘连等并发症，对患者的生活质量造成严重的影响。内镜下切除病灶组织，创伤较小，术后恢复快，预后较理想，被广大患者所接受， 但是其也可能出现病灶组织切除不彻底，容易复发或者再次手术[21]。 目前临床应用较为广泛的是内镜下黏膜剥离术[22-24]。起源于胃固有肌层的肿瘤，内镜下操作技术要求较高，但是切除更彻底，基层医院在设备和技术适宜时可积极开展，部分患者无需行气管插管等辅助支持技术。胃肠间质瘤可在消化道各个部位发生，以胃部最常见，其次为小肠、结肠、直肠和食管，其发病年龄平均为60 岁，也常见于年轻患者。胃肠间质瘤的临床症状常常依赖于病灶大小和位置，一般没有明显特异性。胃肠道出血属于最为常见的临床表现，手术是治疗胃肠道间质瘤的常用手段，随着现今内镜技术的日新月异的发展变革，内镜微创治疗术已经逐步替代外科手术，成为主要的胃肠间质瘤治疗手段。内镜微创治疗以手术创伤小、手术时间短、术中出血少、术后恢复快等优点收到越来越多的关注。

本研究结果显示， 观察组术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，手术时间长于对照组，病灶切除面积大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组整体切除率、 治愈性切除率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组胃穿孔或胃出血率、复发率、肝脏转移率、死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示内镜黏膜下剥离术主要应用于早期消化道肿瘤的诊断和治疗，尤其对是来源于固有基层的黏膜下肿瘤安全、有效，大多可以一次性完整切除，提供完整的病理学诊断资料，达到与外科手术同样的治疗效果。 本研究中，内镜下黏膜剥离术联合内镜下套扎术治疗过程中，虽然手术时间稍有延长，但是其整体切除率、治愈性切除率均较高，提高了术后恢复效率，减少了预后不良症状的发生。但是内镜黏膜下剥离术因术中出血风险， 常规进行气管插管麻醉下治疗，本研究患者均在常规静脉麻醉下进行，未出现术中大出血情况，为患者节约了费用。

综上所述，内镜下黏膜剥离术联合内镜下套扎术治疗胃小间质瘤，创伤小，恢复快，预后良好。