飞秒激光辅助白内障手术治疗硬核白内障临床效果分析

闫军，赵旭东

乌鲁木齐爱尔眼科医院青白科，新疆乌鲁木齐 830000

白内障是一种重要的致盲眼病，由于全球社会向老龄化的演变，白内障患病率还在进一步升高。 硬核白内障（hard nucleus cataract，HNC）是白内障中的一种类型，是指中央核心致密坚硬，较难破碎，处理相对较难。 飞秒激光可在狭小空间聚集高量的能量密度，可精准破碎组织，以往常用于角膜屈光手术[1-2]。 近年来研究者将其辅助白内障手术运用于治疗HNC，显现出了一定的优势[3-4]。 该研究以该院2019 年4 月—2020 年11 月行45例飞秒激光辅助白内障手术（femtosecond laser assisted cataract surgery，FLACS）治疗的HNC 患者为例，观察FLACS 治疗HNC 患者的临床效果，并与传统传统超声乳化术（phacoemualsification，PHACO）手术组对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院行45例FLACS 治疗的HNC 患者为观察组，并选择同期行传统PHACO 治疗的45例HNC患者为对照组。所选患者均符合国内白内障相关诊断标准[5]，且依据Emery 核硬度分级均为Ⅳ～Ⅵ级，具有完整临床资料，已签署知情同意书。 排除眼部解剖异常、合并眼球震颤等病症而术中无法配合手术者、晶体脱位、眼部外伤史患者。 观察组中男27例、女18例，平均年龄（70.28±8.84）岁。 对照组中男25例、女20例；平均年龄（70.17±9.21）岁。 两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

对照组行传统PHACO 及人工晶体植入。 使用超声乳化仪前将参数进行如下设置： ①能量上限50%；②最大负压320 mmHg；③灌注液流量35 mL/min；④灌注液高110 cm。 术前30 min 常规用复方托吡卡胺点眼进行散瞳，冲洗结膜囊、消毒麻醉后铺术巾，将薄膜贴纸粘贴在眼睑部位并将患眼睑缘予以包裹。开睑器开睑后在2 点钟方位切开0.8 mm 并向前房内注射透明质酸钠，随即在颞上（右眼）或鼻上（左眼）做3 mm手术切口，连续环形撕囊，分离晶状体核和皮质，以拦截劈核法实现硬核乳化过程并将核予以吸出，抽吸皮质后往囊袋内注射透明质酸钠并将人工晶体植入，将残余透明质酸钠清除后水密角膜切口，术眼结膜囊以妥布霉素地塞米松点眼并包扎，手术完毕。

观察组行FLACS 及人工晶体植入。使用飞秒激光仪前设置好相应参数，撕囊口直径5 mm，Chop6 激光预劈核，主切口、侧切口分别为3 mm、0.8 mm。 术前30 min常规用复方托吡卡胺点眼进行散瞳，冲洗结膜囊、消毒麻醉后铺术巾，开睑器开睑后连接好激光探头，嘱患者注视指示灯，并调节好接口端位置，使其居于患眼角膜缘正中，确认接触良好后，将位置予以固定，进行负压吸引后对角巩膜缘定位，主切口及前囊膜切口位置进行微调，启动OCT 成像系统对前节清晰图像进行捕捉，以确定前囊膜的高低点以及囊膜前后位置，微调前囊膜切开厚度、劈核厚度以及切口的参数，使术眼保持稳定后立即开动激光，结束后马上将踏板放开并将负压予以解除，再转移到PHACO 手术台，常规用盐酸丙美卡因进行表面麻醉，消毒、冲洗结膜囊后将薄膜贴纸粘贴在眼睑部位并将患眼睑缘予以包裹，开睑器开睑，以特殊切口分离器将角膜主、侧切口进行分离并注射透明质酸钠，以撕囊镊撕开囊膜，分离晶状体核和皮质等后续手术操作与对照组基本一致。

1.3 观察指标

观察对比两组手术平均超声功率、实际超声乳化时间、有效超声乳化时间、术后3 d 角膜水肿程度以及术后3 d、7 d、28 d 裸眼远视力（Uncorrected distant vision，UDVA）和矫正远视力（Correction of distant vision，CDVA）。 其中UDVA、CDVA 检测值转化成最小分辨角对数视力后进行比较[6]。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计量资料采用（±s）表示，组间差异比较进行t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况对比

与对照组相比，观察组平均超声功率较低，实际超声乳化时间与有效超声乳化时间较短，差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。

表1 两组患者术中情况对比(±s)

表1 两组患者术中情况对比(±s)

组别 平均超声功率（%）实际超声乳化时间（s）有效超声乳化时间（s）观察组（n=45）对照组（n=45）t 值P 值15.18±2.48 19.74±3.08 7.736＜0.001 63.31±9.52 81.36±10.71 8.450＜0.001 13.07±2.24 17.48±2.76 8.323＜0.001

2.2 两组患者术后UDVA 和CDVA 数值变化对比

两组术后随着时间推移，UDVA 和CDVA 数值逐渐降低，且各时间点观察组UDVA 和CDVA 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 两组患者术后UDVA 和CDVA 数值变化对比[(±s)，logMAR]

表2 两组患者术后UDVA 和CDVA 数值变化对比[(±s)，logMAR]

组别观察组（n=45）对照组（n=45）t 值P 值UDVA术后3 d 术后7 d 术后28 d CDVA术后3 d 术后7 d 术后28 d 0.15±0.02 0.18±0.03 5.582＜0.001 0.11±0.03 0.16±0.02 9.303＜0.001 0.05±0.02 0.12±0.03 13.024＜0.001 0.09±0.02 0.11±0.03 3.721＜0.001 0.07±0.01 0.09±0.01 9.487＜0.001 0.05±0.02 0.07±0.02 4.743＜0.001

3 讨论

HNC 由于晶体放射状缝平面强力粘附于后核上区并最终演变为结构致密的后核板，导致了晶体的核分离困难，采取传统PHACO 时，分离的核碎片可被晶体深层紧密粘合而使核分离难以完全分离，核碎片在中心部位交错，使囊袋内超声乳化风险明显增加[7-8]。HNC 的晶体囊膜亦常有缺失或变薄现象，其中能起到保护功能的外核层以及晶体皮质常常缺失，因此核碎片的边缘容易导致术区创伤后果，故此，传统PHACO 治疗HNC 不但所需时间长，而且由于术中常要求提高能量，从而造成并发症风险增高，易引起患者预后不良[9-11]。

飞秒激光则是以脉冲方式进行操作，持续时间更短，其能量需要降低，因此FLACS 治疗HNC 能够发挥出飞秒激光的优势，取得显著效果[12-14]。通过该研究结果可见，与对照组相比，观察组平均超声功率（15.18±2.48）% vs（19.74±3.08）%低，实际超声乳化时间（63.31±9.52 ）s vs（81.36±10.71）s 与有效超声乳化时间（13.07±2.24）s vs（17.48±2.76）s 短（P＜0.001）；这与陈心怡[15]的研究结果一致，其研究表示，FLACS 组平均超声功率[（14.38±3.62）% vs （21.94±4.30）%]、实际超声乳化时间[（60.23±27.74）s vs （84.58±42.58）s]、有效超声乳化时间[（12.19±6.10）s vs （19.08±7.13）s]均显著小于HNC 组（P＜0.001）。 Popovic 等[16]学者也曾在研究中指出，FLACS 治疗HNC 可运用飞秒激光预劈核，对劈核深度进行精准控制，使晶体硬核分为多个交叉块状，从而使术者更方便进行超声乳化操作，其研究结果与该文上述结果基本相一致。 该研究还发现，两组术后随着时间推移，UDVA 和CDVA 数值逐渐降低，两组术后随着时间推移，UDVA 和CDVA 数值逐渐降低，且各时间点观察组UDVA [术后3 d：（0.15±0.02）logMARvs（0.18±0.03）logMAR，术后7 d：（0.11±0.03）logMAR vs（0.16±0.02）logMAR，术后28 d：（0.05±0.02）logMAR vs （0.12±0.03）logMAR]和CDVA[术后3 d（0.09±0.02）logMAR vs （0.11±0.03）logMAR，术后7 d：（0.07±0.01）logMAR vs（0.09±0.01）logMAR，术后28 d：（0.05±0.02）logMAR vs（0.07±0.02）logMAR]均低于对照组（P＜0.05），说明FLACS 治疗后的HNC患者视力改善明显优于传统PHACO 手术组，分析其原因应为FLACS 手术撕囊更为精准，能在很大程度上避免传统PHACO 中的手工撕囊所引起的组织损伤，因此对于术后视功能的提升更有帮助[16-18]；这与陈心怡[15]的研究结果一致，其研究表示，FLACS 组UDVA（术后1 d：0.21±0.19）logMAR vs （0.24±0.18）logMAR术后7 d：（0.18±0.14）logMAR vs （0.23±0.16）logMAR，术后28 d：（0.10±0.09）logMAR vs （0.13±0.12）logMAR和CDVA9 [术后1 d：（0.15±0.19）logMAR vs （0.17±0.13）logMAR，术后7 d：（0.10±0.11）logMAR vs （0.15±0.12）logMAR，术 后28 d： （0.06 ±0.07）logMAR vs（0.13±0.10）logMAR 均低于HNC 组（P＜0.05）。

综上所述，FLACS 治疗HNC 患者，能够大大缩短超声乳化操作时间，降低超声能量功率，减轻角膜受到的损伤，改善HNC 患者视力，具有显著的临床应用价值。