高龄高血压患者血压下降幅度与脑梗死间的相关性

李云玲，张亚洲，鲍天昊，毛文文，顾俊，夏凤娥，吴红宝，王伟，龚志琴，苏建培，何弥玉，李莉，蔡粤鹏，陈瑞用

1.昆明市第二人民医院老年三科，云南昆明 650204； 2.云南省精神病院老年病科，云南昆明 650224； 3.昆明市第二人民医院老年二科，云南昆明 650204；4.昆明市第二人民医院老年一科，云南昆明 650204； 5.昆明市第二人民医院老年综合一科，云南昆明 650204； 6.昆明市第二人民医院心血管内科，云南昆明 650204；7.昆明市第二人民医院全科医学科，云南昆明 650204

腔隙性脑梗死（lacunar infarction，LI）是临床最常见的脑梗死类型，其发病率约占脑梗死类型的20%～30%，主要是指半球或脑干深部的小穿通动脉在长期高血压的基础上，血管管腔闭塞，形成小的梗死灶[1]。而高血压作为一种慢性疾病，极易诱发脑小血管疾病（SVD）的发生[2]。 并且经临床研究发现，高血压具有一定的时间生物特征，在对其水平进行动态监测的前提下，遵循患者的时间治疗学理论开展个性化治疗，恢复正常的杓型曲线，降低血压的变异性可以更好地保护患者的靶器官[3]。 另外，受神经内分泌激素的影响，人体的血压在正常情况下会存在生理性的昼夜节律变化，而这种正常的变化对患者机体活动的适应性和心脑血管的保护功能具有重要意义[4]。同时，大量临床研究发现，若患者血压昼夜节律变化异常则容易增加心脑血管疾病的发病率[5-7]。因此了解血压下降幅度与脑梗死之间的相关性，对疾病治疗方案的确定，延缓患者病程发展有重要意义。 对此该研究选取2019 年6月—2020 年10 月间收治的88例高血压伴LI 和44例单纯高血压，未患有LI 的患者进行研究，旨在探讨血压下降幅度与脑梗死之间的相关性。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的高血压合并LI 患者为研究对象，共计纳入患者数88例，男49例，女39例。纳入标准：①所有患者均为年龄在75 岁以上的老年患者；②均符合《中国高血压防治指南( 2018 年修订版)》[8]中关于原发性高血压的诊断标准；③患者经头颅CT 检查确定其水平切面上存在0.30～1.50 cm 的小型深部梗死病灶，并且CT 值为低密度表现。 排除标准：①患者为继发性高血压；②患者近1 年内因血压波动而对降压方案进行调整； ③患者伴有急性脑血管疾病；④患者同时患有糖尿病或糖耐量异常； ⑤患者合并心脏、肝脏和肾脏等重要脏器病变；⑥患者有精神障碍、认知或意识障碍；⑦患者有恶性肿瘤、严重感染或免疫、血液系统疾病。 另外选取同时间段该院收治的单纯原发性高血压患者44例，经头颅CT 检查确认无脑梗死病灶，患者的纳入和排除标准除无LI 病灶外，其他基本一致。所有患者均在知情的前提下参与该项研究，已签署相关知情文书。 该研究已通过医院伦理委员会的审批。

1.2 方法

所有患者入院后给予培哚普利片（批准文号H20100716；规格：4 mg）4 mg,口服，qd，给予患者头颅CT 检查和24 h 动态血压监测，入院后同时进行衰弱风险评估、2002-NRS 营养风险评估、Barthel 日常生活指数评定、跌倒风险评估、骨质疏松诊断标准评估、洼田饮水实验（医院信息系统老年综合评估软件，已获得专利），详细询问患者的既往病史和现病史，记录患者的一般资料，具体包括年龄、体质指数、高血压病程、吸烟史、饮酒史、冠心病史、肺部疾病史等，同时采集患者的静脉血液，检测患者总蛋白（TP）、血清胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和空腹血糖值。 另外所有患者均于左上臂固定中旗Zoncare 动态血压监测仪（鄂械注准：20182072604；产品型号：iE70）进行24 h 动态血压监测，昼间6:00-22:00 间每间隔30 min 测量1 次，夜间22:00-第2 日6:00 间每间隔1 h 测量1 次，确保每位患者均有24 h 的完整记录，患者的日常活动不受检测仪的影响，但在袖带充气期间患者的肢体不能活动，并由此采集患者24 h 平均收缩压（24 hSBP）、24 h 平均舒张压（24 hDBP）、白昼平均收缩压（dSBP）、白昼平均舒张压（dDBP）、夜间平均收缩压（nSBP）和夜间平均舒张压（nDBP）。

1.3 观察指标

对比两组一般资料间的差异。 根据24 h 动态血压监测结果计算患者夜间血压下降幅度，计算公式=（昼间血压平均值-夜间血压平均值）/昼间血压平均值×100.00%，若患者夜间血液下降幅度不足10%即为非杓型血压；若下降幅度达到10%或在其之上即为杓型血压，对比3 组昼夜节律的差异，分析血压下降幅度与脑梗死之间的相关性[9-10]。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对所得数据进行分析处理，计数资料采用百分比表示，进行χ2检验；计量资料用（±s）表示，进行t 检验，多组数据间的比较行方差分析，等级资料比较行Kruskal-Wallis 秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者一般资料对比

3 组患者在nSBP、nDBP 和夜间血压下降率、爱特蒙特衰弱量表评分、2002-NRS 营养风险评分、Barthel 评分、Morse 量表评分、骨质疏松症和洼田饮水实验结果方面差异有统计学意义（P＜0.05），其他指标对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、表2。

表1 3 组患者一般资料对比（±s）

表1 3 组患者一般资料对比（±s）

指标无LI 组（n=44）单发LI 组（n=44）多发LI 组（n=44）F 值 P 值年龄（岁）高血压病程（年）体质指数（kg/m2）TP（g/L）TC（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）24 hSBP（mmHg）24 hDBP（mmHg）dSBP（mmHg）dDBP（mmHg）nSBP（mmHg）nDBP（mmHg）夜间血压下降率（%）爱特蒙特衰弱量表评分（分）2002-NRS 营养风险评分（分）Barthel 评分（分）Morse 量表评分（分）85.67±3.47 15.66±2.04 24.23±1.58 66.19±4.58 4.45±1.02 1.25±0.22 2.39±0.34 5.66±0.54 129.58±10.25 65.74±5.38 131.22±12.41 65.82±5.61 125.26±8.21 62.82±5.41 3.25±6.22 5.26±0.54 1.22±0.25 95.26±4.04 16.85±3.67 85.71±3.55 16.11±2.07 24.56±1.62 67.02±5.41 4.62±1.01 1.31±0.25 2.45±0.33 5.71±0.56 130.02±11.37 64.99±5.67 131.67±12.55 65.99±5.54 130.07±8.22 59.55±5.23 1.75±8.12 7.22±0.75 1.35±0.24 81.36±5.17 28.64±5.31 84.99±3.74 15.83±2.05 24.39±1.55 66.57±4.83 4.57±0.99 1.28±0.20 2.40±0.29 5.63±0.55 130.64±10.82 65.02±5.53 132.06±12.74 66.03±5.72 136.24±8.96 67.89±5.31-3.87±6.94 11.65±1.27 2.26±0.27 65.26±5.08 48.99±4.25 0.560 0.540 0.480 0.310 0.330 0.790 0.440 0.240 0.110 0.260 0.050 0.020 18.580 27.480 12.170 573.400 219.610 432.100 584.230 0.573 0.585 0.621 0.734 0.719 0.457 0.644 0.789 0.899 0.772 0.952 0.983 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表2 3 组患者一般资料对比

2.2 3 组患者昼夜节律对比

3 组杓型血压和非杓型血压对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3 组患者昼夜节律对比[n(%)]

2.3 相关性分析

对于高龄高血压患者而言，血压下降幅度越低者，脑梗死病情严重程度越严重，两者之间呈负相关性（r=-0.551，P＜0.05）。

3 讨论

经调查显示，原发性高血压是临床最常见的慢性疾病，是一种以体循环动脉压力升高为主要临床表现的心血管综合征，并且伴随病情的发展，患者还会诱发心脏、大脑和肾脏等不同障碍损害，严重者甚至诱发脑卒中或冠心病的并发症，对患者的生命安全和生活质量均构成严重威胁[11]。 经大量临床研究发现，在高血压发病的过程中，患者的交感神经系统会处于亢进状态，机体内各种交感神经活性物质增多，从而造成患者机体内神经活性物质浓度及活性发生相应的改变，小动脉和小静脉的收缩作用也因此增强，患者血管的外周阻力和心排血量也因此增加，从而促使患者血压急剧上升[12-14]。 与此同时，人体的肾素-血管紧张素-醛固酮系统在机体代谢的过程中还会造成微动脉的收缩，无形之中增加血管的外周阻力[15]。 而且在高血压发病过程中，患者的血管内皮功能也因此受到影响，正常情况下血液与血管平滑肌之间的机械屏障具有保护血管的功效，但血管内皮功能发生异常时则会导致内皮素与机体内合成释放的一氧化氮物质失衡，血管的收缩和舒张也因此发生异常，继而导致患者的血压升高[16]。

LI 是一种因长期高血压症状促使小动脉硬化而形成的微梗死，近年来，其发病率逐渐增高，且患者的病情多呈进行加重，严重影响患者的预后情况[17]。 另外，随着CT 和MRI 等影像学诊断方法在临床的广泛应用，临床现已将LI 视为一种独立的脑血管疾病，其好发于基底节区、内囊、丘脑和脑干等位置，供血血管大多远离大动脉主干[18]。 因此患者在持续稳定的降压情况下，其血压下降程度是否与LI 疾病严重程度之间存在关联性仍需进一步研究。 经该研究发现，无LI组、单发LI 组和多发LI 组仅在夜间平均收缩压（nSBP）和夜间平均舒张压（nDBP）和夜间血压下降率方面差异有统计学意义（P＜0.05）

该研究结果与程玲等[19]研究结果基本一致，多发LI 组夜间收缩压、夜间舒张压较非LI 组和单发LI 组明显升高，夜间血压下降幅度较非LI 组和单发LI 组明显减小（P＜0.05），由此可见，在长期稳定降压的情况下，夜间血压下降程度与LI 严重程度之间关系密切。 究其原因可以发现，人体的血压存在生理性的昼夜节律性改变，而这类改变出现的主要原因与神经内分泌激素的分泌受其，压力感受器的敏感性以及交感神经中枢的兴奋性密切相关，在临床多呈现双峰一谷的杓型规律；这种节律性的存在对于保护患者心脑血管功能利大于弊[20]。 但对于LI 患者而言，因其多长期处于高血压和临界血压之间，血压正常水平的情况较少，故而更易造成脑内小动脉血管壁的脂质透明变性、微小动脉硬化或纤维蛋白样坏死，患者的血管腔也因此变窄或堵塞，从而诱发LI 的发生[21]。 此外，LI在一定程度上可以反映高血压性脑器官的损害情况，其中以早期的高血压性的靶器官损害在夜间血压不下降的患者中最为常见。 同时，该研究还发现，多发LI 组非杓型血压占比率为95.45%明显高于无LI 组63.64%和单发LI 组68.18%（P＜0.05），与程玲等[22]研究结果一致，多发LI 组患者非杓型血压的发生率97.2%显著高于无/单发LI 组80.0%（P＜0.05），推测其原因可能与血压变异性增加有关。 有研究表明，血压昼夜节律异常的最直接损害是对组织灌注的时高时低，从而造成血管内皮受损，而且心肌细胞凋亡数量的增加，机体的炎症反应以及体液调节系统被激活同样是LI 病情加重的预警[23]。

综上所述，高龄高血压患者夜间血压升高是导致其发生脑梗死的危险因素，而非杓型血压更是诱发LI 发生和发展的危险因素，血压下降程度与脑梗死之间关系密切，对同时伴有老年衰弱、营养不良、日常生活重度依赖、跌倒高风险、老年骨质疏松的患者高龄高血压患者，夜间血压不宜控制至≤130/80 mmHg。