波前像差引导的飞秒LASIK治疗近视的临床研究

龚礼苗，郑琳璐，王新华

（江西医学高等专科学校第一附属医院眼科，江西 上饶 334000）

近年来，通过角膜屈光手术治疗近视的患者不断增加，使该术式成为眼科的主流手术之一。LASIK是目前临床上治疗近视或屈光不正的常用方式，通过角膜板层刀在角膜上做一个带蒂的角膜瓣，并在角膜基质床上行激光切削，最后复位角膜瓣，达到矫正视力的作用[1]。与传统角膜磨镶术比较，通过角膜瓣复位避免切削面不规则，起到保护切削面的目的，也显著缩短愈合时间。飞秒激光是目前实验室条件下能合并的最短脉冲技术，近年来，由准分子激光与飞秒激光结合完成的原位角膜磨镶术在临床上得到广泛使用[2]。飞秒激光能通过光爆破将部分角膜组织转化为CO2和H2O，飞秒激光制瓣的LASIK可按照预设参数在计算机精准控制下完成制瓣，同时，LASIK在改善视力的同时也会引起夜视力差、术后眩光、角膜中央岛、视空间对比敏感度下降等一系列问题，不利于提升患者术后恢复质量。有研究[3]表明，波前像差引导的飞秒LASIK手术准确性和安全性更高，在保证术后视力恢复良好的前提下，提高患者视觉质量。基于此，本研究旨在探究波前像差引导的飞秒LASIK治疗近视的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月至2020年5月于本院接受治疗的60例（120眼）近视患者作为研究对象，根据随机数字表法分为两组，每组30例（60眼）。实验组男16例（32眼），女14例（28眼）；年龄18～44岁，平均（26.65±3.12）岁；术前最佳矫正视力为0.6～1.3，平均（1.02±0.01）；术前等效球镜度数-2.00～8.11 D，平均（-4.22±0.89）D。对照组男15例（30眼），女15例（30眼）；年龄18～43岁，平均（26.04±2.78）岁；术前最佳矫正视力0.6～1.3，平均（1.01±0.03）；术前等效球镜度数-2.00～8.16 D，平均（-4.24±0.79）D。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：术前屈光度数稳定2年；术前球镜度为-1.0～8.0 D，黑暗中瞳孔直径≥5.8 mm；近2周内无接触镜配戴史；患者及家属均签署知情同意书。排除标准：既往眼部手术史者；伴有干眼症及眼底病变者；圆锥角膜和疑似圆锥角膜者；伴有糖尿病、结缔组织病及瘢痕体质者；无法配合完成手术和研究者。

1.3 方法

1.3.1 实验组 采用波前像差引导的飞秒LASIK治疗，采用iDesign/A300波前像差仪检查并采集患者波前像差数据。患者术前先在暗室内适应5 min，之后提取散瞳直径，在不使用散瞳药的情况下每眼检查次数≥3次以确保数据的准确性，在提取瞳孔直径为6.0 mm时选取一幅较为理想的像差图采集数据，由同一手术医师根据患者年龄、用眼习惯、行波前检查、主觉验光结果及检影验光结果设计个性化手术方案。将采集的波前数据导入激光机，采用美国intralase飞秒激光机制作手术中角膜瓣，厚度110μm，在直径为8.7 mm的上方带蒂的圆形角膜瓣，应用美国VISXS4 STARIR准分子激光治疗仪在角膜瓣下基质床上进行准分子激光切削。手术设计预留角膜基质床厚度≥280μm。术后采用氟米龙滴眼液（Allergan Pharmaceuticals Ireland，生产批号20181011，规格：5 ml∶5 mg）点术眼，每天4次，连续治疗4周，海伦滴眼液点术眼，每天4次，连续治疗4周。嘱患者术后第1天、第1月和第3个月来院复查。

1.3.2 对照组 不采用波前像差，单纯行飞秒激光手术，其他操作与观察组一致。手术均由同一医师完成。术后处理和检查方式同对照组。

1.4 观察指标 ①裸眼视力：随访并比较两组术后第1天、1个月、3个月裸眼视力，仪器为韩国Hu‐vitz电脑验光仪。②对比敏感度：术前、术后1天、1个月、3个月，采用Stereo Optical公司Optec6500视功能分析仪测定两组视空间对比敏感度。③像差：术后1个月、3个月采用爱尔兰iDesign/A300波前像差仪检查两组高阶像差总RMS值。④散光度数：术后1个月、3个月采用韩国Huvitz电脑验光仪检查两组术后散光度数。⑤角膜愈合情况：术后1天、1个月、3个月裂隙灯下检查角膜愈合情况，观察有无角膜纹。⑥角膜地形图：术后3个月采用意大利SIRI‐US SYSTEM角膜地形图仪检测两组角膜形态变化情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料以例数表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组裸眼视力比较 术后1 d，两组裸眼视力比较差异无统计学意义；术后1个月、3个月，观察组裸眼视力均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组裸眼视力比较（±s）

表1 两组裸眼视力比较（±s）

组别对照组（60眼）观察组（60眼）t值P值术后1 d-0.01±0.12-0.02±0.18 0.358 0.721术后1个月0.04±0.20 0.22±0.12 5.978 0.000术后3个月0.05±0.21 0.28±0.17 6.594 0.000

2.2 两组视空间对比敏感度比较 术后1个月、3个月，观察组3 c/d和12 c/d条件下视空间对比敏感度均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组视空间对比敏感度比较（±s）

表2 两组视空间对比敏感度比较（±s）

注：c/d，空间频率单位周/度

时间术后1个月术后3个月组别对照组（60眼）观察组（60眼）t值P值对照组（60眼）观察组（60眼）t值P值3 c/d 44.36±12.26 36.28±11.45 3.731 0.000 41.15±13.42 34.22±10.78 3.119 0.002 12 c/d 17.64±4.33 15.08±5.42 2.858 0.005 15.56±3.45 14.23±3.28 2.164 0.033

2.3 两组高阶像差总RMS值比较 术后1个月，两组高阶像差总RMS值差比较差异无统计学意义；术后3个月，观察组高阶像差总RMS值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组高阶像差总RMS值比较（±s，μm）

表3 两组高阶像差总RMS值比较（±s，μm）

组别对照组（60眼）观察组（60眼）t值P值术后1个月0.66±0.20 0.62±0.11 1.357 0.177术后3个月0.61±0.18 0.46±0.16 4.825 0.000

2.4 两组散光度数比较 术后1 d、1个月、3个月，两组残留散光值逐渐减少，且观察组散光度数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组散光度数比较（±s，D）

表4 两组散光度数比较（±s，D）

组别对照组（60眼）观察组（60眼）t值P值术后1 d-0.67±0.23-0.47±0.20 5.083 0.000术后1个月-0.58±0.28-0.42±0.30 3.020 0.003术后3个月-0.47±0.19-0.40±0.16 2.183 0.031

2.5 两组裂隙灯显微镜检查结果比较 术后1个月，经裂隙灯显微镜检查显示，观察组有角膜纹4眼，对照组6眼，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.436，P=0.509）；术后3个月，两组未检查出角膜纹。

2.6 两组角膜地形图检查结果比较 术后3个月，观察组角膜形态包括哑铃型1眼，半环形1眼，不规则型2眼，其他为平滑型；对照组半环形2眼，哑铃型1眼，不规则型3眼，其他为平滑型，两组平滑型角膜数比较差异无统计学意义（χ2=0.436，P=0.509）。

3 讨论

LASIK属于第三代视力矫正手术，与原有的激光角膜切除术相比，具有更好的安全性和广泛性，能最大限度的保留角膜上皮与鲍曼斯膜（bowmans membrane），减少术后疼痛及角膜混浊问题。LASIK已成为临床视力矫正的首选方式[4]。但LASIK术后部分会出现术后散光残留率高、夜视力差、眩光、视空间对比敏感度下降等一系列问题，严重影响术后恢复质量。有研究[5]显示，波前像差引导的飞秒LASIK治疗近视能显著减少术后散光残留问题，且术后视力恢复更快。

飞秒激光自2002年被应用于临床以来，在眼科的各个领域均得到广泛应用，特别是在角膜屈光手术领域中，具有良好的安全性、准确性和有效性，成为屈光手术的首选方式。而全飞秒激光LASIK术式使微小切口基质透镜切除术成为现实。波前像差是实际波前和理想的无偏差状态的波前之间的偏差，视觉质量下降主要与眼的波前像差有关[6]。

波前像差仪在引导飞秒LASIK进行角膜切削中具有重要作用，其与准分子激光个性化切削手术的完美结合为提升手术准确率和成功率提供有利条件。飞秒激光在波前像差仪引导下进行1 500 Hz高速跟踪频率切削，个性化的准分子激光飞点式超小光斑切削能有效减少或消除人眼像差，使患者视力在激光矫正达到理想效果。罗建勋等[7]研究证实，成功的波前像差引导准分子激光切削术可使矫正后的人眼视力达到更理想的水平。波前像差引导的飞秒LASIK可根据波前像差仪提供的数据，通过准分子激光在角膜表面精确地切削矫正飞秒LASIK无法矫正的高阶像差，提高术后视觉质量，与本研究结果一致。正常的角膜是非球面的，角膜中央曲率高于周边曲率，以补偿眼球差。激光手术后角膜周边的曲率变大，引起术后高阶像差增大；另外，LASIK术中角膜瓣的制作也可导致高阶像差升高。在制作角膜瓣的过程中及激光切削后角膜瓣复位不完全，均会导致角膜瓣出现不同程度移位和皱褶，使角膜原有的形状发生改变，出现不规则散光等问题；角膜层间沙漠反应和角膜瓣下残留的组织碎片也会影响高阶像差[8]。本研究结果显示，术后3个月，观察组高阶像差总RMS值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），分析原因为，波前像差技术通过虹答膜定位能准确测量同一眼球不同区域的近视度数，通过计算机中的波前像差软件描绘“个性化”波前像差图形，近视手术具有更强的针对性，使眼球重建为完美、光滑的视觉球面。同时，术后1、3个月，观察组裸眼视力均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），然而，仅通过视力水平并不能准确反映真实的视野功能，为更加准确、全面的评估和测量视觉系统功能，选择在暗室内进行两组的对比敏感度检测，结果证实，术后1个月、3个月，观察组3 c/d和12 c/d条件下视空间对比敏感度均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明波前像差引导的飞秒LASIK治疗近视术后患者视空间对比敏感度水平更低。

综上所述，波前像差引导的飞秒LASIK治疗近视术后恢复效果优于常规飞秒LASIK治疗，术后残留散光值低，视力恢复快，视空间对比敏感度低，值得临床推广应用。