腹腔镜下经腹膜外入路根治术治疗前列腺癌的临床疗效

石武

（营口经济技术开发区中心医院（营口市第六人民医院）泌尿外科，辽宁 营口 115007）

前列腺癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，发病率呈逐渐升高趋势，目前，该病的治疗方法较多，早期患者多采用手术治疗，随着腹腔镜技术在医学领域的逐步开展，腹腔镜下前列腺根治术在临床上应用广泛，且疗效较好[1]。经腹腔入路具有较大的手术空间和视野，术中易识别精囊的解剖结构；经腹腔入路具有较大的手术空间和视野，术中易分辨精囊的解剖结构；经腹膜外入路与经耻骨后入路相似，术中不通过腹腔，对腹腔脏器影响较小[2]。基于此，本研究旨在探讨腹腔镜下经腹膜外与经腹入路根治术治疗前列腺癌的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年4月至2019年4月于本院行前列腺癌根治术的88例患者的临床资料，根据入路不同分为对照组和观察组，各44例。对照组年龄46～70岁，平均（57.35±5.69）岁；病程5个月～5年，平均（2.33±1.15）年；前列腺特异抗原（PSA）4～32 ng/ml，平均（17.34±8.58）ng/ml；前列腺体积37～85 ml，平均（59.23±5.39）ml。观察组年龄45～70岁，平均（56.73±5.78）岁；病程3个月～5年，平均（2.49±1.28）年；PSA 4～31 ng/ml，平均（16.88±8.47）ng/ml；前列腺体积35～85 ml，平均（58.86±5.46）ml。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：患者均经直肠前列腺穿刺活检术、前列腺ECT、MRI及上腹部彩超等检查确诊为前列腺癌；临床分期≤T3；临床资料完整；患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并病灶远移患者；合并麻醉、手术禁忌证患者；合并其他恶性肿瘤、凝血功能及血液系统疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 给予腹腔镜下经腹入路根治术。指导患者保持头低脚高体位，行全麻后建立人工气腹，将腹腔镜置入腹腔探查器官情况，找到膀胱和输精管等解剖部位后，切开膀胱前腹膜，分离膀胱前壁腹膜后皱襞后，整理好膀胱前间隙，再分离双侧盆内筋膜，游离前列腺腹侧及侧韧带，缝合阴茎背侧复合体；找到膀胱颈位置，分离膀胱前壁，再找到双侧输尿管口位置，分离膀胱后壁，断开膀胱颈，游离精囊和输精管部位，切断输精管，打开狄氏筋膜间隙，分离前列腺两侧的神经束和血管，再离断前列腺侧韧带，在前列腺尖部用剪刀离断尿道，完整切除精囊、前列腺；清扫闭孔淋巴结，连续吻合膀胱及尿道残端，膀胱注水试验确认无明显渗漏，且无活动性出血时，置入引流管，固定后腹膜复位，清洗伤口并止血，取出精囊和前列腺，完成手术。术后进行镇痛、抗炎治疗。

1.3.2 观察组 给予腹腔镜下经腹膜外入路根治术。指导患者呈头低脚高体位，给予全身麻醉，在其肚脐下做一长3 cm的横切口，游离腹直肌及腹直肌前鞘，将自制球囊置入腹膜外后进行充气，常规建立气腹后，置入腹腔镜，整理耻骨后、膀胱前间隙，常规清扫闭孔神经淋巴结，取出标本。分离双侧盆内筋膜，游离前列腺腹侧及侧韧带，缝合阴茎背侧复合体；找到膀胱颈位置，再分离膀胱前、后壁，显露双侧精囊和输精管，切断输精管，剪开狄氏筋膜，离断前列腺侧韧带，在前列腺尖部用剪刀离断尿道，完整切除精囊、前列腺。将膀胱颈口修整为合适的大小，连续吻合尿道与膀胱颈，留出适合长度的尿道，以保证黏膜对合。留一根导管，收紧缝线，打结，在导管气囊内注入10 ml水，100 ml 0.9%氯化钠溶液，观察有无渗漏，在耻骨后置入引流管。将标本放入标本袋，取出进行病理检查。术后进行镇痛、抗炎治疗。

1.4 观察指标 ①围术期指标：包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间及住院时间。②勃起功能：采用国际勃起功能评分表（IIEF-5）[3]评估两组术前、术后1周勃起功能，22～25分为正常；12～21分为轻度异常；8～11分为中度异常；5～7分为重度异常。评分达到12分即认为功能恢复。③并发症：术中并发症包括直肠损伤、闭孔神经损伤、腹膜损伤、膀胱损伤。术后并发症包括尿道狭窄、吻合口漏、盆腔淋巴结囊肿、尿潴留、尿失禁。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组手术时间、术后肛门排气时间及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

表1 两组围术期指标比较（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

组别观察组（n=44）对照组（n=44）t值P值手术时间（min）152.46±23.63 215.34±21.43 13.075 0.000术中出血量（ml）108.98±32.15 175.69±35.42 9.251 0.000术后肛门排气时间（d）2.02±1.53 3.97±1.64 5.767 0.000住院时间（d）10.46±2.75 13.43±2.46 5.339 0.000

2.2 两组术后勃起功能比较 术前，两组IIEF-5评分比较差异无统计学意义；术后1周，两组IIEF-5评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组IIEF-5评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of IIEF-5 scores between the two groups(±s,scores)

表2 两组IIEF-5评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of IIEF-5 scores between the two groups(±s,scores)

组别观察组（n=44）对照组（n=44）t值P值术前8.47±2.31 8.52±2.28 0.102 0.919术后1周20.33±4.74 15.38±3.47 5.589 0.000 t值14.920 10.960 P值0.000 0.000

2.3 两组并发症发生率比较 对照组术中直肠损伤2例，闭孔神经损伤1例，腹膜损伤1例，膀胱损伤1例，术后尿道狭窄1例，吻合口漏1例，尿失禁2例，盆腔淋巴结囊肿1例，并发症发生率为22.73%（10/44）；观察组术中吻合口漏3例，膀胱损伤1例，术后尿道狭窄1例，尿潴留2例，盆腔淋巴结囊肿1例，并发症发生率为18.18%（8/44）。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.279，P=0.597）。

3 讨论

腹腔镜前列腺癌根治术包括经腹膜外和经腹腔两种入路方式。因前列腺是与膀胱相连的腹膜外器官，而经腹膜外入路是指在前腹膜至膀胱前间隙建立一个空间，再游离并切除前列腺；通过腹腔途径入路是指打开膀胱前腹膜后皱襞后，可直接游离前列腺[4-5]。两者对患者的远期疗效相似，但在其他方面存在一定的差异。

本研究结果显示，观察组手术时间、术后肛门排气时间及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05），分析原因为，腹腔镜下经腹膜外手术所需手术空间较小，可直接在患者耻骨后腔进行手术操作，有效缩短手术时间；该入路手术暴露视野较少，减少术中出血量；术中未经过腹腔，故对胃肠道影响较小，胃肠道功能恢复速度较快；与腹腔入路相比，该手术切口清洁、干燥，吻合口愈合快，可提前拔出导管，从而可缩短术后住院时间[6-7]。

勃起功能是评价前列腺癌根治术后功能恢复的重要依据，本研究结果显示，术后1周，两组IIEF-5评分均高于术前，且观察组高于对照组（P＜0.05），表明前列腺癌采用腹腔镜下经腹膜外入路根治术较腹腔镜下经腹入路根治术更能增强勃起功能，分析原因为，腹腔镜下经腹膜外入路根治术保留前列腺神经血管束（NVB），术后恢复勃起功能较快。

本研究结果显示，两组并发症发生率比较差异无统计学意义，本研究中经腹入路手术发生直肠损伤1例，术中用0.9%氯化钠溶液冲洗后直接缝合，未行造瘘术，术后预后较好；发生闭孔神经损伤1例，未做任何处理，术后肢体运动未出现障碍；发生腹膜损伤1例和膀胱损伤1例，术中直接给予缝合修补。而经腹膜外入路未见有闭孔神经损伤、腹膜损伤和膀胱损伤发生[8-10]。本研究结果显示，经腹膜外入路手术中，发生吻合口漏3例，增加盆腔引流管时间，2～3周后可恢复正常；发生膀胱损伤1例，为膀胱三角区损伤，术后予以修补；发生2例尿潴留，可延长导尿管留置时间；发生尿道狭窄1例，行尿管扩张；发生盆腔淋巴结囊肿1例，术后引流量较多，未给予特殊处理，2 d后明显减少。

综上所述，相较于腹腔镜下经腹入路根治术，腹腔镜下经腹膜外入路根治术治疗前列腺癌可减轻机体创伤性，缩短术后恢复时间，增强勃起功能。