低相对分子质量肝素(LMWH)对重症急性胰腺炎(SAP)治疗效果及凝血功能的影响

周振和

福建省立医院重症医学一科，福建福州 350001

重症急性胰腺炎主要指患者在急性胰腺炎发作48 h内出现一个或者一个以上脏器功能衰竭的病症， 具有发病急、 进展快以及病情重与死亡率高等临床特点[1]。重症急性胰腺炎能够引起全身与局部并发症， 如急性胰周液体积聚、包裹性坏死、脓毒症、休克以及胰性脑病等[2-3]。 近几年，在胆石症、酗酒以及高脂血症发病率上升趋势的影响下， 重症急性胰腺炎发病率也呈现不断递增的趋势。 重症急性胰腺炎的临床治疗方式主要为保守治疗，通过对患者身体机能予以调节，缓解患者病情，但其临床应用效果不理想，因此如何在常规治疗上完善患者临床治疗方式一直是医学界的研究热点[4]。鉴于此， 方便选取2019 年12 月—2021 年5 月该院收治的重症急性胰腺炎患者76 例为研究对象，针对重症急性胰腺炎患者应用低相对分子质量肝素的临床治疗效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的重症急性胰腺炎患者76 例为研究对象，采用单盲分组方式按1∶1 的比例分为对照组与研究组。 对照组（n=38）：男21 例，女17 例；年龄22～60 岁，平均（47.28±3.71）岁；病因：胆源性患者18例，酒精性患者13 例，高脂血症者7 例。 研究组（n=38）：男20 例，女18 例；年龄21～59 岁，平均（47.14±3.65）岁；病因：胆源性患者为16 例，酒精性患者为14例，高脂血症者为8 例。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 纳入标准：①经临床检查确诊为重症急性胰腺炎患者，符合《 WSES 重症急性胰腺炎管理指南 （2019）》[5]中的相关临床诊断标准；患者入组前均签署自愿参与知情同意书；研究经医院医学伦理委员会的审核。 排除标准：精神疾病者；酒精依赖症；心肝肾功能存在严重障碍者；免疫系统障碍者；妊娠期或者哺乳期者；凝血功能障碍者；依从性较差者。

1.2 方法

对照组施以常规治疗。 具体操作为：对患者生命体征、血氧饱和度、血糖水平、中心静脉压以及尿路进行密切监测， 并借助膀胱测压法对患者腹腔内容予以检查，定期对患者血常规、血尿淀粉酶以及肝肾功能指标进行检测；同时，给予患者早期液体复苏、抑酸、抑酶、禁食以及抗感染干预， 观察患者水电解质与酸碱平衡状态，予以合理纠正；当患者腹痛腹胀症状得以缓解，可以排气排便且肠鸣音恢复或者胃管引流量低于150 mL/24 h 时，对患者施以经鼻胃管或者鼻肠管的早期应用支持； 针对胆源性患者， 则应用内镜下鼻胆管引流术，进而加强胆道引流情况，如血流动力学不稳定，动脉收缩压＜90 mmHg，平均动脉压＜65 mmHg，则对患者施以血管活动药物治疗， 可选择去甲肾上腺素注射液(国药准字H11020535，规格：1 mL∶2 mg),初始计量为8～12 μg/min 速度进行滴注， 观察患者状态进而调整滴速以达到血压升到理想水平，维持量为2～4 μg/min，患者血流动力学检测结果恢复正常则停止用药。

研究组施以常规治疗联合低相对分子质量肝素。具体操作为：选择低分子肝素（国药准字H20000096），剂量为4 000 U/次，用药方式为皮下注射，1 次/d，患者需要持续用药7 d。

1.3 观察指标

对两组患者临床治疗效果、 炎症因子水平及凝血功能进行比对。 临床治疗效果判定标准分为痊愈、显效、有效以及无效4 种类型，其中痊愈为患者临床症状在3 d 内得到有效缓解，7 d 内基本消失，且经临床检查血、尿淀粉酶指标恢复至正常状态；显效患者临床症状在7 d 内得到显著改善，且经临床检查血、尿淀粉酶指标基本达到正常状态；有效为患者临床症状在7 d 内得到有效缓解， 且经临床检查血、 尿淀粉酶指标明显改善； 无效为临床症状在7 d 内未出现明显好转迹象，或者病情加重； 临床治疗总有效率=痊愈患者百分比+显效患者百分比+有效患者百分比。 炎症因子包括肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)与C 反应蛋白( C reactive protein，CRP)以及白介素-6( Interleukin-6，IL-6)；凝血功能包括D 二聚体( D-dimer，D-D)、凝血活酶时间( activa-ted partial prothrombin time，APTT )及凝血酶原时间( prothrombin time，PT) 。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗效果比较

研究组患者临床治疗总有效率为94.74%， 显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者治疗总有效率比较[n(%)]

2.2 两组患者炎症因子比较

研究组患者TNF-α、CRP、IL-6 均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者炎症因子水平比较（±s）

表2 两组患者炎症因子水平比较（±s）

组别TNF-α（ng/mL）治疗前 治疗后CRP（mg/mL）治疗前 治疗后IL-6（ng/mL）治疗前 治疗后对照组（n=38）研究组（n=38）t 值P 值2.41±0.42 2.45±0.40 0.425 0.672 2.85±0.37 3.17±0.33 3.978＜0.001 125.46±32.85 127.31±33.04 0.245 0.807 85.31±19.74 60.83±17.26 5.754＜0.001 58.34±7.21 58.91±7.07 0.347 0.728 56.48±4.41 54.39±4.27 2.098 0.039

2.3 两组患者凝血功能指标比较

研究组患者D-D、APTT、PT 均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者凝血功能指标比较（±s）

表3 两组患者凝血功能指标比较（±s）

组别D-D（mg/L）治疗前 治疗后APTT（s）治疗前 治疗后PT(s）治疗前 治疗后对照组（n=38）研究组（n=38）t 值P 值2.29±0.43 2.26±0.41 0.311 0.756 2.06±0.31 0.91±0.23 18.365＜0.001 39.13±5.59 39.08±5.61 0.038 0.969 41.23±3.19 45.78±5.37 4.490＜0.001 13.71±2.52 13.59±2.57 0.205 0.837 14.37±2.26 17.14±2.33 5.260＜0.001

3 讨论

重症急性胰腺炎属于消化系统病症中病情较为凶险的急性疾病，可引起身体严重酸碱平衡失调、电解质紊乱，对患者的身体健康与生命安全造成严重威胁，根据相关数据，其病症与胆道疾病、暴饮暴食以及酗酒具有明显联系[6-7]；同时，也有研究认为，重症急性胰腺炎与多种因素下胰腺内酶异常激活， 引起正常胰腺腺泡细胞损伤， 大量炎性因子的释放以及胰腺组织与肠道黏膜屏障损伤等因素具有密切关系[8-10]。 炎症因子中的IL-6 能够对新血小板的形成造成刺激作用， 进而增加血小板和凝血酶的敏感性，强化促凝活性，引起患者机体微循环障碍[11-12]。 低相对分子质量肝素常称为低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH），属于普通肝素解聚制备形成的一种分析量比较低的肝素类型总称，其药效学与药动学特征区别于普通肝素[13-14]。LMWH分子量较小且组分较为均一，具有注射吸收好、半衰期长、副作用少、生物利用程度高以及无需实验室检测等临床应用优势，在重症急性胰腺炎的治疗中，LMWH 的抗凝与抗血栓效果较强，出血风险较低，且能够直接或者间接参与抗凝过程， 对胰蛋白酶与糜蛋白酶起到间接作用，并对其活性予以控制，降低蛋白酶对机体的损伤程度[15-16]；同时，LMWH 抗凝效果可对炎症过程进行影响，在减少凝血酶产生过程中，降低对巨噬细胞与单核细胞的刺激，改善病症的炎性反应[17-18]。孙会芳[19]研究中显示， 经LMWH 治疗的重症急性胰腺炎患者凝血功能指标中的D-D、APTT、PT 分别为 （0.83±0.20）mg/L、（46.21±3.55）s 及（17.21±2.43）s，各项数据与常规治疗组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。 该次研究中，研究组患者凝血功能中D-D、APTT、PT 的数据分别为（0.91±0.23）mg/mL、（45.78±5.37）s、（17.14±2.33）s，其数据与对照组进行比较差异有统计学意义 （P＜0.05）；同时， 研究组患者炎症因子水平中的TNF-α、CRP、IL-6分 别 为 （3.17 ±0.33）ng/mL、 （60.83 ±17.26）mg/mL、（54.39±6.27）ng/mL，各项数据均优于对照组（P＜0.05），说明LMWH 能够延长反应外源性凝血路径的PT 指标，降低D-D 水平，对炎症介质起到调控作用，改善患者机体炎症反应， 对凝血系统异常与炎症反应之间的协同作用具有阻断效果。 该研究凝血功能指标的数据与孙会芳研究结果具有一致性， 说明LMWH 在重症急性胰腺炎的临床应用中具有显著的优势。 但该研究样本数量存在局限性， 且LMWH 临床使用剂量无明确的指南推荐， 其药物在临床中的应用还处于不断摸索阶段，因此需要后续不断抽取更多样本，对研究数据与结果予以进一步论证。

综上所述， 应用低相对分子质量肝素对重症急性胰腺炎患者展开临床治疗， 能够改善患者炎症因子水平，提升患者临床治疗效果，对于患者凝血功能的调节具有积极效果。