循证护理干预在预防小儿腹腔镜手术围术期低体温中的应用

郑伟熙，李桢鸣，薛云琴，陈喜萍

福建省妇幼保健院手术室，福建福州 350000

围术期低体温 （inadvertent perioperative hypothermia，IPH）是指围术期任何时间发生机体核心温度低于36℃，但除治疗性或计划性的低体温。 围术期低体温是外科手术常见的并发症之一， 国内外报道发病率在4.5%～78.3%，可能导致感染率升高、术中出血及心血管事件等不良结局[1-2]，严重影响医疗安全，是围术期研究的重点及难点，近年来国内外相关指南不断更新[3-4]，小儿因自身体温调节能力弱等原因， 术中低体温的情况往往比成人更为复杂。 在手术室护理工作中，如何科学并合理地加强护理预防围术期低体温是儿外科手术室工作的重点之一。 该研究总结了手术室运用循证护理证据，选取2019 年1—12 月期间，对该院进行腹腔镜手术且预估手术时间＞2 h 的小儿腹腔镜手术患儿114 例进行护理实践取得的良好效果进行总结归纳， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 方便选取该院外科进行腹腔镜手术且预估手术时间>2 h 的患儿。 该次研究经该院医学伦理委员会批准，患儿及家长对该次研究之情且同意参与。将符合对象且愿意参加研究的患儿依据手术方式进行两两配对，利用“随机数字法”将患儿进行随机分组，分为对照组及观察组。 对照组给予常规护理，观察组根据最新检索的循证护理证据进行循证护理干预。

1.1.2 一般资料比较 纳入研究的114 例患儿年龄1 个月～6 岁，中位数年龄为8.5 个月。 男孩87 例，女孩27例；平均体质量（11.45 ± 6.51）kg，对照组及观察组之间患儿年龄、性别构成及体质量对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。 在手术方式方面，由于使用手术方式配对，对照组和观察组手术方式无差异。114 例患儿中，一共38 例（33%）行腹腔镜下肾盂输尿管成形术，30 例（26%）行腹腔镜下先天性巨结肠根治术，12 例（10%）行腹腔镜下阑尾切除术，10 例（9%）行腹腔镜下高位睾丸下降固定术。 腹腔镜下肠套叠复位术肠造瘘术、腹腔镜下尿道直肠瘘修补术、腹腔镜下先天性食道裂孔疝修补术及腹腔镜下先天性胆总管囊肿切除术各6 例（5%）。 所有患儿手术时间均>2 h（120 min），术前均无患儿低体温＜36℃，对照组与观察组相比，两组手术时间、术前体温对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患儿一般资料对比

1.1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄<6 岁；②行择期腹腔镜手术，并实施全身麻醉；③术前预估手术时间＞2 h。 排除标准：①麻醉ASA 评分>III 级；②急诊或感染性手术；③早产儿及新生儿。 所有手术及操作均由具备相应资质的小儿外科及手术室护士实施。

1.2 方法

对照组应用常规护理方法， 包含对患儿生命体征变化密切监测，手术期间与手术医师密切配合；术后指导家长为患儿准备合理的饮食等。 观察组行循证护理干预，具体如下。

1.2.1 循证护理证据 检索PubMed、Cochrane Library、Up To Date、 中国期刊全文数据库 （Chinese national knowledge infrastructure，CNKI）、 万方数据库（WanFang Data）。 中文以“术中低体温”“围术期低体温”为检索主题词及关键词， 英文以 “Inadvertent perioperative hypothermia / IPH / Patient warming” 为检索主题词及关键词，检索使用主题词结合自由词的方式，根据不同数据库及检索结果调整检索策略， 对所有检索到的文章追查其[参考文献]及引证文献。 通过检索指南、系统评价、证据总结等。 排除危重症患儿、颅脑外伤、人工低温治疗等患儿。 通过筛选手术室环节的循证护理证据制订综合护理方案。

1.2.2 护理方法 通过检索及归纳循证护理证据（仅包含手术室护理环节），总结循证护理A 级及B 级推荐预防方案如下[5]：①因预估手术时间长，麻醉诱导前使用充气加热毯或加热垫等进行体温保护（B 级推荐）。②不论是否体温＞36℃，术前均予以至少20 min 主动体温保护措施（A 级推荐）。 ③术前维持手术室环境≥23℃（A级推荐）。 ④术中评估患儿是否有低体温的症状和体征，麻醉前后的热舒适感（B 级推荐）。 ⑤有效的术中预防策略（皮肤表面加温方法；提高室温；输液加温；灌洗液加温；湿化加热麻醉气体；皮肤消毒液的加温）（A 级推荐）。 ⑥有效升温策略（使用主动加热充气毯，术中避开手术区加温上半身，而非加温下半身）（A 级推荐）。⑦患儿术中手术室温度至少＞23℃（A 级推荐）。 对照组患儿进入手术室后按照常规护理方案 （术前20 min 的主动体温保护、维持手术室环境＞23℃及输液加温）。 观察组在入室后根据患儿具体情况，制定护理计划，确定干预措施主动保暖[6]，在对照组护理基础上进一步使用其余循证医学A 级及B 级推荐预防方案。

1.2.3 体温具体监测方法 手术室温度21～25℃， 患儿体温<36℃为术中低体温的诊断标准[7-9]。 对所有符合纳入标准的患儿， 入室后均进行基线温度评估 （A 级推荐），应用麻醉监护仪的食道监测探头测量核心温度（B级推荐）。 测量麻醉开始到手术结束的患儿核心体温，体温监测探头放置于患儿食道上段， 观察并记录麻醉开始时、手术开始时及手术开始后每30 分钟的核心温度。 若为食道手术，为避开手术部位则使用肛温监测，每30 分钟监测并记录体温， 患儿转入麻醉恢复室、ICU、病房时再次评估其核心温度，并记录。

1.3 观察指标

主要结局指标：术中30 min 体温，术中1 h 体温，术中2 h 体温。 次要结局指标：切口感染、呼吸抑制、术后寒战、苏醒时间。

1.4 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件处理数据，其中计数资料以频数和百分率（%）表示，使用χ2检验。 计量资料若符合正态分布以（±s）表示，使用配对t检验；使用logistics 回归校正混杂因素， 以OR值表示相对危险度。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术期间不同时间体温变化情况比较

术中30 min 两组体温类似， 术中1 h 两组体温均开始下降， 其中对照组下降较观察组明显[（36.44 ±0.23）℃vs （36.47 ± 0.23）℃]，但差异无统计学意义（P=0.448）； 术中2 h 体温对照组体温下降更为明显[（35.17± 0.27）℃vs （36.32±0.33）℃，差异有统计学意义（P＜0.05）。 术后经过复苏室治疗，两组体温均上升且组间对比差异无统计学意义（P>0.05）。 见表2。

表2 两组手术期间不同时间体温变化情况比较[（±s），℃]

表2 两组手术期间不同时间体温变化情况比较[（±s），℃]

时间 对照组(n=57)观察组(n=57)t 值 P 值术中30 min 体温术中1 h 体温术中2 h 体温术后体温36.82±0.48 36.44±0.23 35.17±0.27 37.1±0.28 36.82±0.42 36.47±0.23 36.32±0.33 37.08±0.3 0.000 0.696 20.363 0.368 1.000 0.488＜0.001 0.714

2.2 两组术后恢复情况比较

术后结局方面， 对照组发生术中低体温例数高于观察组（对照组14 例，观察组3 例），10 例患儿发生寒战也高于观察组的2 例，差异有统计学意义（P＜0.05）。而两者在术后切口感染率、呼吸抑制上，虽然对照组略高于观察组，但差异无统计学意义（P>0.05）。 所有患儿均未发生心血管不良事件，见表3。

表3 两组术后恢复情况比较[n(%)]

2.3 两组患儿术中低体温高危因素多因素分析

通过构建多重logistics 回归，将是否发生低体温作为因变量，其余基线资料作为自变量，结果提示进行循证护理干预可以降低低体温发生率（OR=0.17, 95%CI：0.04～0.59），这意味着进行循证护理干预可以使围术期低体温发生降低至原来的17%水平，见表4。

表4 术中低体温高危因素的logistics 回归模型

3 讨论

目前， 术中低体温可能造成的危害及各种不良并发症已被较多的医护工作者所认识， 国内外近年来均有推出了各种版本的指导指南[3-4]，但各个指南的实施需考虑机构环境及患者意愿等各个方面， 且小儿手术较成人具有一定的差异，需要手术医师、麻醉师及手术室护士之间的相互配合才能降低术中低体温风险[5-7]。随着小儿腹腔镜手术的的不断普及，难度及特殊性，该研究通过对114 例小儿腹腔镜手术患儿的病例对照分析发现：常规护理术中体温已较为平稳，但更新后的护理意见的实施有助于维持术中2 h 的体温情况，同时循证护理证据有助于降低术后寒战的发生。 该研究中，观察组术中2 h 体温为（36.32±0.33）℃，术中寒战发生率为3.5%，而对照组术中2 h 体温为（35.17 ± 0.27）℃，术中寒战发生率为17.5%，两组存在明显差异（P＜0.05），Akers JL 等[8]研究显示，术中护理干预措施应用后，术中2 h 体温为（36.47±0.63）℃，术后寒战发生率为1.34%，而未采取保温措施的患儿， 术中2 h 体温为（35.26±0.32）℃，术后寒战发生率为18.59%，与该次研究结果基本一致， 表明在小儿腹腔镜手术围术期实施有效的护理干预措施，能避免患儿术后体温下降严重，减少术中寒战的发生。

国内外最新的研究均提示手术方式、手术时间、室温及患者年龄等都是术中低体温的危险因素[9-10]。 因此该文通过匹配手术方式，选择高危人群（手术时间长）进行研究，两组基线资料（年龄、体质量、手术时间、麻醉方式等）差异无统计学意义（P＞0.05）。 此前研究已经证实： 手术时间及麻醉方式是术中低体温的最重要影响因素[11]，因此该研究在小儿腹腔镜手术方面进行了探讨及验证，证实循证护理能在同等条件下（全麻长时间手术）降低围术期低体温发生率，纵使调整基线资料，多重logistics 回归也提示循证护理是围术期低体温的独立保护因素， 实施围术期循证护理将使围术期低体温发生率下降至17%[12]。研究发现在目前常规的护理条件下，围术期低体温均在术中2 h 出现，这可能是因为目前该院护理方案已经较为完善， 对于手术时间<2 h的患儿，发生术中低体温的风险已极低，手术>2 h 之后常规护理存在的短板暴露出来， 这可能是由于随着手术时间延长，麻醉药物使机体的体温调节功能受损，这种损害的机制可能与血管舒张、 肌肉张力及运动减少有关[13]。

在评估不良结局方面， 目前研究提示围术期低体温可能引起心血管事件 （心律失常、 心肌缺血、 心梗等）、术中出血量、术后苏醒时间、寒战、呼吸抑制[14-15]等。 因为该研究纳入为小儿，因此该研究并无恶性心血管事件发生。并且因为出血量与体质量密切相关，不同月龄小儿体质量差异巨大，因此缺乏可比性，该研究并未将出血量纳入观察指标。 该研究提示循证护理组术后寒战发生率明显低于对照组，术后寒战是术后对寒冷不适的痛苦体验，有学者认为其痛苦程度甚至超过疼痛[16]。因此循证护理降低术后寒战不仅仅是预防并发症，而是体现了以人为本的舒适护理，应当引起重视，特别是小儿患者尚处于认知阶段，对痛苦耐受力差，不良记忆可能影响成年后行为[17]。因为实施临床路径等相应规范化诊疗，使得同类疾病同类住院天数规范化，研究发现围术期低体温同时影响了住院天数， 对照组住院天数显著高于观察组， 这显示实施循证护理不但降低围术期低体温带来的寒战体验， 更具有卫生经济学效应[18]。该研究结果虽然显示对照组和观察组之间在术后切口感染率、 呼吸抑制率及麻醉苏醒时间上差异无统计学意义，这些结果与此前研究不符，但这可能系此类事件均为小概率事件，在该研究有限的样本内，可能无法显示其差异性，这也是该研究的局限性之一。

综上所述， 围术期综合运用最新的循证护理证据对小儿腹腔镜手术患者进行护理能显著降低围术期低体温发生率，同时降低术后寒战发生率。 因此在手术室护理工作中，应大力倡导循证护理，有利于提高护理质量，具有临床推广价值。