神经肌肉电刺激联合早期康复训练对前交叉韧带重建术后腘绳肌功能的影响

韩琼，李强，张楠心，吴茂厚

福建医科大学附属第一医院康复医学科，福建福州 350000

前交叉韧带是维持膝关节稳定性的重要韧带，在外界暴力作用下易发生断裂且几乎无法自行愈合，临床治疗多需进行重建手术以恢复关节稳定性[1]。 目前临床主要采用自体腘绳肌重建前交叉韧带， 腘绳肌包括半腱肌、半膜肌和股二头肌，与股四头肌相对应，在维持膝关节动力性稳定结构方面具有作用[2]。 研究发现自体腘绳肌重建交叉韧带， 会造成明显的腘绳肌肌力下降， 文献报道有超过10%的患者术后长期存在不同程度肌力缺失[3]，影响肢体功能与生活质量，因此有效改善腘绳肌肌力、 提高膝关节功能成为前交叉韧带重建患者术后康复重点。 神经肌肉电刺激以往主要用于神经损伤后肢体瘫痪康复治疗， 经实践证实可以有效改善肢体功能[4-5]。 福建医科大学附属第一医院康复医学科近年在常规康复训练基础上予以前交叉韧带重建患者神经肌肉电刺激收效理想，现以2018 年1 月—2020年12 月该院收治的70 例前交叉韧带重建患者为例进行分析探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以福建医科大学附属第一医院康复医学科收治的前交叉韧带断裂患者中随机抽取70 例为研究对象，随机数表法分为两组。 研究组35 例：男26 例，女9 例；年龄22～57 岁，平均（41.02±7.83）岁；交通意外伤17 例，运动损伤15 例，其他3 例；合并半月板损伤9 例。 对照组35 例：男27 例，女8 例；年龄20～58 岁，平均（41.15±9.07）岁；交通意外伤19 例，运动损伤14 例，其他2 例；合并半月板损伤8 例。 该研究获医院医学伦理委员会审批通过，患者签署知情同意书。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①影像学检查确诊前交叉韧带撕裂；②单侧新鲜损伤，符合前交叉韧带重建术治疗指征，采用自体同侧腘绳肌束；③一般状况良好，无下肢体功能障碍病史；④认知、视听及语言功能正常，可自主配合康复及研究。

排除标准：①合并后交叉韧带和（或）侧副交叉韧带损伤；②合并Ⅱ级及以上严重半月板损伤；③患膝既往手术病史； ④合并神经系统或耳鼻喉系统影响患者平衡功能的疾病；⑤严重骨质疏松。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 两组患者均行自体腘绳肌前交叉韧带重建术。 手术于关节镜下进行，先于膝关节内外侧各做1 cm 切口，常规置入关节镜和手术器械。内镜下充分探查患者膝关节内伤情，评估韧带及半月板等软骨损伤情况。 于小腿胫骨结节内作3 cm 切口，找到两条腘绳肌肌腱并取出，打折编织，做成一条新的直径在7～9 cm、长度约8 cm 的交叉前韧带。 于股骨和胫骨合适地方制作骨隧道，作为新交叉前韧带的根，通过隧道将韧带植入到预定位置，并以螺钉固定股骨端和胫骨端。

1.3.2 术后康复 对照组患者于术后早期开始进行系统康复训练。 麻醉消退后即刻开始指导患者踝泵练习，以最大力向上勾脚尖5 s 再向下踩5 s， 指导患者肱四头肌收缩，大力收缩大腿前侧肌肉5 s，放松2 s，指导患者腘绳肌收缩， 膝关节完全伸直后用力下压脚下所垫枕头，持续5 s，放松2 s，上述训练至少500 次/d。 同期指导患者直抬腿训练，膝关节伸直抬离床面15°持续至力竭，初始3～5 次/d，2 周后循序渐进增至30 个/d。手术次日指导患者屈膝练习，1 次/d， 解除患肢支具使屈膝至目标角度（2 周内90°，4 周内120°，6～8 周正常活动度）维持10 min，重新佩戴支具后冰敷20 min。 指导患者伸膝练习，4 次/d，至少2 个月。 根据患者伤情指导行走训练，一般患者术后次日下地负重行走，合并半月板损伤者酌情延后。 术后第3 天， 指导患者进行等长肌力训练，患侧小腿远端负重1～2 kg，进行股后肌群等长抗阻收缩，10 次/组，坚持5 s/次，1 次/d，3 组/次。

研究组早期康复训练方案同对照组一致， 在此基础上加用神经肌肉电刺激。 治疗于术后第3 天开始进行，使用compex 电刺激治疗仪，目标肌肉为患侧半腱肌和股二头肌，电疗参数：电流10～20 mA，频率20 Hz，脉宽200 μs，通断比1∶2。 初始低电流，以患者耐受为原则逐渐增加，治疗5 d/周，1 次/d，20 min/次。

1.4 观察指标

两组均于干预后8 周时评价疗效。 干预后以Biodex Isokinetic system-Ⅲ等速肌力测试系统测试两组患者双侧腘绳肌等长肌力、电机械延迟，等长肌力测试选取相对峰力距，计算公式：平均峰力距/体质量（N·m/kg）。 电机械延迟选取半腱肌和股二头肌测量。 另以IKDC 量表评价两组干预前后膝关节功能，量表为主观评价量表，范围0～100 分，共有10 个项目，取各项计分之和，其中第2、3 项参照文献反向计分[6]，评分越高，膝关节功能越好。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组腘绳肌功能评价比较

两组健侧腘绳肌等长肌力与电机械延迟比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组患侧腘绳肌等长肌力高于对照组， 半腱肌与股二头肌点机械延迟低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预后腘绳肌功能评价比较（±s）

表1 两组患者干预后腘绳肌功能评价比较（±s）

组别等长肌力（N·m/kg）健侧 患侧半腱肌电机械延迟（ms）健侧 患侧股二头肌电机械延迟（ms）健侧 患侧研究组（n=35）对照组（n=35）t 值P 值34.81±5.75 33.72±6.10 0.769 0.444 31.95±4.82 26.73±5.37 4.280＜0.001 24.62±1.85 23.91±2.04 1.525 0.132 27.45±2.23 31.68±4.17 5.292＜0.001 25.72±2.85 26.11±3.24 0.535 0.595 29.74±3.06 35.22±1.98 8.916＜0.001

2.2 两组膝关节功能评价比较

两组干预前IKDC 评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）；研究组干预后IKDC 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后IKDC 评分比较[（±s），分]

表2 两组患者干预前后IKDC 评分比较[（±s），分]

组别干预前 干预后研究组（n=35）对照组（n=35）t 值P 值37.62±5.14 38.43±5.92 0.611 0.543 61.77±4.38 53.22±6.01 6.802＜0.001

3 讨论

前交叉韧撕裂会造成膝关节生物力学结构明显破坏，使神经导入与传出动作电位辐值明显降低，影响膝关节神经系统信号传导通路与反馈作用[7-8]。 另外，手术也会造成膝关节周围肌肉二次损伤， 特别是取自体患侧腘绳肌重建前交叉韧带，会明显削弱腘绳肌肌力，影响患者膝关节静态稳定性与活动功能[9]。 因此，采取行之有效的措施有效促进患者腘绳肌肌力恢复， 提高患者膝关节功能十分必要。

早期康复训练作为一种延续性治疗手段， 是经临床实践证实的可以有效改善肢体功能的干预方法[10-11]。前交叉韧带重建术后，通过一系列科学合理的、循序渐进的康复训练内容，有针对性、有目的性地对患者膝关节进行功能锻炼，可以有效刺激神经元，激发兴奋性，帮助重建神经反射， 同时加速局部血液循环， 改善供养，避免肌肉废用性萎缩，从而加快膝关节功能恢复[12]。目前，临床已有实践证实，早期康复训练可以有效改善前交叉韧带重建患者术后膝关节功能，且越早训练，康复效果越理想[13]。 目前对于一般的前交叉韧带重建患者，多主张麻药消退后即刻进行可耐受的轻度锻炼，然后根据病情再酌情调节训练强度与时间。

神经肌肉电刺激是神经内科与骨科临床常用康复疗法，通过20～50 Hz 低频电流刺激神经元，可以使其支配的特定肌群发生抽搐或收缩，从而改善运动功能[14-15]。有研究指出， 神经肌肉电刺激可以促进受损神经修复与再生，帮助恢复传导功能，同时可以被动地让肌肉维持正常生理性的节律性收缩，为神经再支配创造条件，从而达到功能修复的作用效果[16]。该次临床研究结果显示，研究组干预后患侧腘绳肌等长肌（31.45±4.82）N·m/kg高于对照组，患侧半腱肌电机械延迟（27.45±2.23）ms、股二头肌电机械延迟 （29.74±3.06）ms 均低于对照组（P＜0.05），与文献报道前交叉韧带重建患者神经肌肉电刺激联合康复训练后患侧腘绳肌等长肌（30.96±5.87）N·m/kg 高于常规康复训练患者， 患侧半腱肌电机械延迟（27.22±4.06）ms、股二头肌电机械延迟（39.15±3.22）ms 均低于常规康复训练患者的结论一致[17]，患者干预后IKDC 评分（61.77±4.38） 分均高于对照组 （P＜0.05）， 与文献报道神前交叉韧带重建患者经肌肉电刺激联合早期康复预后IKDC 评分（62.65±4.07）分明显提高的研究结论相符[18]，提示两种方法联合应用可以有效预防患者前交叉韧带术后腘绳肌等长肌力下降，减少腘绳肌电机械延迟，更好地改善患者膝关节功能，临床应用更具优势。

综上所述， 前交叉韧带重建术后予以患者早期康复训练联合神经肌肉电刺激， 可以更好地预防腘绳肌肌力下降与电机械时间延长，改善膝关节功能。 研究的不足之处在于，未对膝关节静态稳定性进行评价，有待扩展病例，深入探讨。