利多卡因乳膏减轻椎管内麻醉穿刺疼痛的疗效观察

陈芳 叶西就

椎管内麻醉是临床上常用的麻醉方式之一，广泛应用于泌尿外科、骨科和肛肠外科手术。由于对有创穿刺过程的恐惧和入手术室后对陌生环境的紧张，患者普遍感觉穿刺时疼痛较剧烈，并因疼痛导致患者产生躲避回缩、紧张、焦虑和循环功能改变［1］，影响椎管内麻醉操作的实施，严重者可导致穿刺失败。随着无痛医院和舒适化麻醉的广泛普及，麻醉医师应最大程度减轻有创操作过程中的疼痛和不适。孙磊等人研究表明复方利多卡因乳膏在肿瘤患儿腰椎穿刺时能显著减轻患儿的疼痛［2］，本研究尝试利用复方利多卡因乳膏在穿刺部位表面麻醉30 分钟后再行常规椎管内麻醉穿刺，观察效果。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2018 年8 月至2019 年12 月在中山大学孙逸仙纪念医院行椎管内麻醉的患者80 例。患者均已签署麻醉知情同意书且研究通过医院伦理委员会批准（201851）。纳入标准：年龄＞18 岁；ASAI⁃Ⅲ级；无椎管内麻醉的禁忌症；意识清醒，知情后能配合治疗；能独立判断且表达正常。排除标准：对局麻药有过敏史者；穿刺部位感染；严重心、脑系统疾病；精神疾患；出、凝血性疾病；对疼痛感觉障碍；近期使用免疫抑制剂和激素。

1.2 方法（1）分组用SPSS 23.0 软件产生随机数字，将符合纳入标准的80 例患者随机分为乳膏组（L 组）和对照组（C 组），每组各40 例。所有患者均在术前一天进行访视，以了解患者基本信息，签署知情同意书，安抚患者，尽量解除患者的紧张和焦虑，并对患者进行疼痛评分方法的解释，使其能进行自我评分。（2）麻醉及干预方法由一名知晓分组的研究人员在患者入手术室前30 分钟对两组患者实施干预，在穿刺点L3-L4 周围先用75%酒精擦拭后，乳膏组患者在穿刺部位及周围涂抹复方利多卡因乳膏，涂药用量为0.15-0.2 g/cm2［3］，涂药面积为6 cm×5 cm，涂药厚度2-3 mm，应用无菌透明贴膜覆盖30 min，待自然吸收［4］；对照组患者则在相应部位涂抹护手霜。并告知两组患者所涂抹的药物为局部止痛剂，以保证试验的可比性。所有患者入手术室后常规连接心电监护，包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压，备齐物品，并再次向患者解释操作的目的和过程，耐心听取患者的倾诉，消除患者的紧张和恐惧情绪，使他们能积极配合操作过程。摆好体位后，先撕去医用敷贴，再用棉签沾75%酒精擦除未完全水化的乳膏和护手霜［4］，操作者常规洗手消毒后行椎管内麻醉穿刺。所有患者椎管内麻醉穿刺操作均由一名操作熟练的麻醉医师进行，以保证组间均衡。若穿刺失败，则改全身麻醉。

1.3 评估指标记录患者姓名、性别、年龄、手术方式、BMI、ASA 分级、文化程度、椎管内麻醉史等基本资料；询问患者穿刺时的疼痛评分并记录；记录入手术后的基础心率（T1）和穿刺成功平卧后3 min 的心率（T2）；记录穿刺时因疼痛发生体动的人数；记录穿刺成功率。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计量资料采用（±s）表示，若满足正态分布且具有方差齐性，组间比较采用两独立样本的t检验，若不满足上述条件，组间比较则采用秩和检验；计数资料采用病例数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较见表1。

2.2 两组患者疼痛评分（VAS 评分）和在T1 和T2时刻的心率比较见表2。

表2 两组患者VAS 评分及穿刺前后心率比较

2.3 两组患者穿刺时因疼痛发生体动的人数比较乳膏组和对照组穿刺时发生体动的人数分别为4（10%）vs 14（35%），P＞0.05。

3 讨论

椎管内麻醉是临床上常用的麻醉方式之一，其穿刺操作过程大多是在患者清醒状态下实施，常规安抚及解释常常难以缓解患者的焦虑，局麻注射利多卡因时的疼痛进一步加剧了患者穿刺前的紧张情绪，提高患者穿刺时的舒适度越来越引起麻醉医师的关注。复方利多卡因乳膏的主要成分是由利多卡因和丙胺卡因1∶1 混合而成，综合了利多卡因起效快和丙胺卡因维持时间长的优势，可用于皮肤、生殖器粘膜表面麻醉，是能够渗透到真皮的麻醉剂［5，6］。本研究表明应用复方利多卡因乳膏表面麻醉30 分钟后行椎管内麻醉穿刺能显著提高患者穿刺过程的舒适度，止痛效果良好。

利多卡因乳膏涂抹于无损皮肤表面并用密封的薄膜敷贴覆盖，通过释放局麻药到皮下层和真皮层，利多卡因和丙胺卡因在皮层痛觉感受器和神经末梢处聚集，阻止神经冲动的产生和传导所需的离子流，稳定细胞膜，从而实现微痛甚至无痛的局部麻醉作用［4，7］。复方利多卡因乳膏作为表面麻醉剂在国内有广泛的应用［8，9］，有多个研究均表明应用复方利多卡因乳膏表面麻醉后行儿童腰椎穿刺，止痛效果良好，且操作简单方便［2，10］。此外，利多卡因乳膏用于动脉穿刺和静脉留置针穿刺的研究也证明乳膏能显著减轻穿刺时的疼痛，提高了患者的舒适度，增加患者满意度［3，4，6］。在患者椎管内麻醉穿刺前使用利多卡因乳膏，降低患者进行局麻注射时的疼痛反应，减少穿刺过程的因疼痛发生的体动，减轻患者恐惧和紧张心理。在本研究中，乳膏组患者穿刺时的疼痛评分显著低于对照组，穿刺时体动的人数明显少于对照组，肯定了利多卡因乳膏用于椎管内麻醉穿刺时的止痛效果。

为更好地发挥复方利多卡因乳膏在椎管内麻醉穿刺时的止痛作用，需在涂抹前使用75%的酒精消毒穿刺点周围皮肤，因为污垢和油脂阻碍乳膏的渗透，减低麻醉效能。此外，乳膏必须达到一定的用量和厚度才能有利于药物的渗透，通常为0.15-0.2 g/cm2，从而达到止痛效果。将涂抹的乳膏用薄膜敷贴密封覆盖，避免水分的蒸发，从而更好地发挥麻醉作用［4］。最后，涂抹利多卡因乳膏后透皮吸收后起效的时间至少需要30 分钟，因此因准确记录时间以保证药物的充分吸收。

综上所述，复方利多卡因乳膏表面麻醉后行椎管内麻醉穿刺止痛效果明显，具有操作简便，经济安全，起效快等优点，且无明显不良反应，显著提高患者的舒适度和满意度，具有临床意义，值得推广。