不同镇痛方案在急诊腹腔镜阑尾切除术后的观察研究

赵子然 邹军 杨淑婷

急性阑尾炎是急诊常见病之一，目前较广泛采取腹腔镜辅助下阑尾切除术治疗。该治疗方法具有疗效确切、创伤小、安全性高、患者恢复迅速等优点［1］。随着舒适化医疗理念的推广和普及，安全、有效、舒适成为临床麻醉追求的目标，患者术后的疼痛管理也越来越受重视。患者自控静脉镇痛（patient⁃controlled intravenous analgesia，PCIA）在住院患者缓解术后疼痛中应用越来越广泛。研究表明，患者术后使用自控静脉镇痛，可降低应激反应，促进患者术后早期恢复和控制术后疼痛加快患者康复，缩短住院时间，提高患者满意度［2，3］。纳布啡是一种新型的半合成阿片类受体激动⁃拮抗剂，对内脏痛有较好的镇痛效果。本研究拟比较纳布啡与舒芬太尼PCIA 镇痛方案对急诊腹腔镜阑尾切除术患者术后恢复的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2019 年10 月-2021 年7 月在中山大学孙逸仙纪念医院明确诊断急性阑尾炎，拟全麻下行急诊腹腔镜阑尾切除术的患者82例，年龄18岁-65岁，ASAI⁃II级，排除标准：根据病情需要中转开腹手术，严重肝肾功能异常，阿片类药物依赖或成瘾，对麻醉药物过敏，有精神疾病无法配合。

1.2 方法（1）采用随机数字表法，将符合纳入标准的82 例患者随机分为对照组和观察组，每组各41 例。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书（201806）。（2）所有患者在完善术前检查后送急诊手术。记录患者是否饱胃。入室后建立静脉通道，常规监测心电图、心率、脉搏血氧饱和度、无创血压、脑电Narcotrend。经面罩给氧去氮后麻醉诱导，静脉给予丙泊酚2-3 mg/kg，舒芬太尼0.03-0.04 μg/kg，顺式阿曲库胺0.2 mg/kg，三分钟后按压甲状软骨行气管内插管，机械通气，氧浓度50%，氧流量1 L/min，潮气量7 ml/kg，呼吸频率设为12 次/分，呼气末二氧化碳浓度控制在35-45 mmHg，吸入七氟烷0.8-1.0 MAC，根据Na⁃crotrend 脑电控制在D0⁃E2 调整吸入麻醉药浓度，持续泵注瑞芬太尼镇痛，维持生命体征平稳，控制术中血压波动在基础血压20%以内，血压低于基础血压20%时，加快补液或静脉泵注去甲肾上腺素，心率低于50 次/分，静脉推注阿托品0.5 mg 处理。术中按需追加顺式阿曲库胺0.05 mg/kg，术毕前30 min 不再追加肌肉松弛药。术毕即开始应用镇痛泵。观察组镇痛方案为纳布啡0.6-0.8 mg/kg/d+止呕药或纳布啡0.3-0.4 mg/kg/d+舒芬太尼0.5 μg/kg+止呕药，以两天的需求量加生理盐水配至100 ml的镇痛泵，对照组镇痛方案为舒芬太尼1 μg/kg+止呕药加生理盐水配至100 ml 的镇痛泵。均以背景量2 ml/h，单次2 ml，间隔时间20 min设置。

1.3 观察指标记录患者（1）术后自主呼吸恢复时间、拔管时间、拔管后出手术室前有无追加镇痛、拔管后出手术室前有无恶心呕吐；（2）术后第24 小时评估两组患者的静态和动态疼痛程度（疼痛评分采用视觉模拟评分法visual analogue scale，VAS：0 分为无痛，1⁃3 分为轻度疼痛，4-7 分为中度疼痛，8-10 分为重度疼痛）、24 小时内患者自主按压镇痛次数、24 小时内有无恶心呕吐以及24 小时内有无发生头晕等不良反应。

1.4 统计分析采用Excel2007 录入数据，SPSS 25.0 进行数据分析；描述性分析：正态性计量资料采用（±s）表示，非正态性计量资料采用P50（P25，P75）表示，计数资料采用百分比（%）表示；组间比较：正态性计量资料采用t检验，非正态性资料采用Mann⁃Whitney U 秩和检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料见表1。

表1 两组基线资料比较情况

2.2 术后恢复情况比较见表2。

表2 两组患者术后情况比较

2.3 术后24 h 情况比较见表3。

表3 两组患者术后情况比较

3 讨 论

术后疼痛可影响患者术后早期活动，延迟排气排便，增加住院时间，还会使患者增加心理不适，降低满意度。因此加强术后疼痛管理不仅符合外科迅速康复的理念，也符合舒适化医疗的要求。

已有研究报道，应用舒芬太尼用于阑尾切除术后的镇痛有良好效果［4］。2017 年《成人手术后疼痛处理专家共识》推荐使用阿片类为患者静脉自控镇痛药物。本研究通过对比纳布啡和舒芬太尼的镇痛方案观察发现，两组对患者术后恢复情况（自主呼吸恢复时间、拔管时间、补救镇痛、恶心呕吐）无明显差异，考虑与术后镇痛药物应用剂量小，作用时间短，术中应用麻醉药物未完全代谢有关。观察组患者第24 小时静态疼痛评分、24 小时动态疼痛评分、24 小时内有效自控按压次数均优于对照组，恶心呕吐发生率也低于对照组。与纳布啡能有效抑制内脏疼痛且副作用小的特点相符合。两组患者术后头晕的发生率无明显差异。

舒芬太尼是特异性u 阿片受体激动剂，与大脑皮层、脊髓背脚的阿片受体结合，通过抑制由脊髓背角发生的伤害性刺激的上传，并激活疼痛控制回路（中脑下行⁃经延髓头端腹内侧⁃到达脊髓背角）发挥镇痛作用。舒芬太尼由于同时激动脑干呼吸中枢μ 2受体，引起瘙痒、恶心、呕吐等不良反应［5］。纳布啡是一种新型的半合成阿片类受体激动⁃拮抗剂，可与μ、κ 和δ受体相结合，能完全激动κ 受体，部分拮抗μ受体，对δ受体的活性极弱。κ受体对内脏低或高阈值机械感觉神经元、脊髓内立刻或延迟神经元表现出高度的选择性，而纳布啡通过激动分布于外周的阿片κ受体起到抑制内脏疼痛的作用［6］，μ受体的拮抗使产生呼吸抑制、依赖性、恶心呕吐的发生率降低，极弱的δ 受体活性则使患者对手术引起的烦燥和焦虑感减轻，镇静效果显著，缓解心理压力［7］。研究提示纳布啡还可缩短患者胃排空时间，增加胃窦运动指数［8］。纳布啡以患者自控静脉镇痛的方式给药还可提高药物的耐受性和有效性［9］。

综上所述，纳布啡用于急诊腹腔镜阑尾炎切除术患者的术后镇痛有良好效果，且未增加不良反应的发生率，有利于患者早期下床活动、排气排便，进而缩短住院时间，提高满意度。本研究的不足之处：（1）样本量小，数据结果的分析可能存在偏倚；（2）实验设计非双盲法，由研究者完成所有的围术期麻醉管理及数据处理，研究过程和结果可能存在个人主观性。