呼吸康复治疗技术对ICU困难脱机患者脱机成功率的影响

马明远 郭丽华 苏懿 胡惠娟

随着重症医学诊疗技术的提高，呼吸机在救治危重症患者中发挥了重要的作用。呼吸机可支持患者呼吸，减少呼吸肌做功，改善机体氧合。但接受机械通气治疗的患者除了基础病外，还会因镇静、镇痛、呼吸肌肉废用和活动受限等因素的影响，出现呼吸机相关性肺炎（VAP）、呼吸肌肉萎缩、ICU 获得性肌无力（ICU⁃acquired weakness，ICUAW）等并发症，可发生呼吸机依赖导致脱机困难。ICU 困难脱机患者的机械通气时间延长，增加了呼吸机相关并发症和患者的经济负担，影响患者的预后［1］。本研究旨在观察呼吸康复治疗技术对ICU 困难脱机患者脱离机械通气的影响，现报告如下。

1 临床资料

1.1 研究对象（1）纳入标准：ICU 成人，接受机械通气持续时间超过7 d。（2）排除标准：①严重心肺基础疾病，包括恶性心律失常、急性心肌梗死；②肿瘤晚期；③入组48 h 内死亡；④不配合治疗，或中途家属要求退出治疗［2］。2018 年12 月至2020 年6 月，佛山市中医院重症医学科收治的符合研究要求者共97 例，并分为对照组（n=49）和治疗组（n=48）。两组患者一般资料比较无明显差异，资料具有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法（1）对照组：接受常规治疗，包括抗感染治疗、手术治疗、营养支持和翻身拍背，按需吸痰等基础护理方案。（2）治疗组：在征得患者或家属同意后，在对照组治疗基础上加用呼吸康复训练，由医生、康复治疗师、责任护士共同参与呼吸康复计划的制定与康复方案的实施，包括运动锻炼、呼吸锻炼及气道廓清能力训练。具体干预方法如下：①运动训练：参照机械通气活动标准专家共识与建议制定运动处方［3］，根据患者的情况进行四肢关节活动训练和各活动方向的肌力训练，半卧位、坐位训练等体位训练，下床活动，每次训练的时间根据患者的情况调整进行。②呼吸训练：进行腹式呼吸训练，局部呼吸抗阻训练。③气道廓清能力训练：有效咳嗽训练，采用呼吸控制技术、胸廓扩张技术、用力呼气技术的主动呼吸训练技术为患者进行气道廓清治疗。本研究获得医院伦理委员会批准［批号：2018079］，患者或家属签订知情同意书。

1.3 观察指标观察两组病人的氧合指数、机械通气时间、脱机成功率、ICU 住院时间及28d 死亡率、机械通气相关并发症发生情况。

1.4 脱机成功评估标准患者撤离呼吸机48h 呼吸及氧合达标，无呼吸困难等主观不适。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件包进行数据分析，计量资料以均数± 标准差表示，根据是否正态分布和方差齐性，采用t检验或秩和检验；计数资料用率（%）表示，进行χ2检验或Fisher 精确检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗后病情和预后指标比较见表2。

表2 治疗后两组ICU 住院时间、机械通气时间和氧合指数比较

2.2 两组并发症发生情况比较见表3。

表3 两组并发症发生情况比较［例（%）］

3 讨 论

3.1 ICU 脱机困难的原因ICU 机械通气患者因镇静、镇痛药物及制动等因素的影响，可出现VAP、呼吸肌肉萎缩（包括膈肌、肋间肌等）、ICU⁃AW 等并发症［1］。该类患者约20%-30%出现脱机困难［2⁃4］，特别是长期机械通气的患者，容易出现严重的呼吸机依赖，显著延长ICU 的住院时间，发生肺部多重耐药菌感染及多器官功能障碍的几率显著增高，医疗费用增加，预后不良［2⁃4］。导致ICU脱机困难的原因包括：原发病难以控制、呼吸肌疲劳和衰弱、营养不良、心功能不全等；患者心理问题及社会、家庭和经济状况也会影响脱机成功率，其中呼吸肌肌力减退是影响患者脱机的最重要因素之一［1］。临床上除了原发病的控制、心肺功能的积极维护、循序渐进的脱机策略的制定与执行、谵妄的预防及心理辅导的介入外，呼吸康复技术近年来也引起了广泛的关注。

3.2 呼吸康复技术的作用机制呼吸康复技术是一种非药物治疗的干预措施，可减轻呼吸困难症状，提高运动耐力，改善生活质量，降低再住院率和住院时间［5⁃8］。呼吸康复技术的干预措施包括运动疗法、呼吸训练、气道廓清技术等。运动疗法可维持正常的肌肉收缩功能和肌肉张力，延缓肌肉萎缩，增强患者肌力，提高患者的心肺耐力，促进患者的血液循环，营养神经。呼吸训练可提高机械通气患者膈肌功能，缩短卧床时间，减少膈肌和其它肌肉骨骼蛋白丢失，有利于患者尽早脱机。气道廓清技术有利于提高患者清除呼吸道内分泌物的能力、防止呼吸道内痰液潴留，有利于改善肺部通气及机体氧合，提高肺的顺应性，利于感染控制，从而提高患者脱机成功率，缩短机械通气时间。

3.3 呼吸康复技术对脱机的影响本研究中治疗组在常规抗感染治疗、手术治疗、营养支持和翻身拍背，按需吸痰等基础护理方案基础上，加用包括运动锻炼、呼吸锻炼及气道廓清能力训练的呼吸康复训练。本研究结果显示治疗组的ICU 住院时间、机械通气时间显著缩短，氧合指数和脱机成功率明显增加，死亡率也显著降低，治疗组的并发症，包括ICUAW、肺不张等并发症发生率显著下降。曲斯伟等［9］研究显示，早期肺康复治疗可以提高脱机成功率，降低VAP 发生率，减轻肺部感染，缩短机械通气持续时间和ICU 住院时间。贾仕艳等［10］报道，早期渐进性康复训练可有效提高ICU 患者自理能力，加速患者意识的恢复，使患者更早的脱机，减少住院时间，降低并发症的发生。综上所述，虽然呼吸康复技术对脱机困难的ICU 机械通气危重患者有益，但基于患者病情危重，进展迅速，且生命支持设备和相关管路复杂，因此，呼吸康复技术的介入要选择合适的时机及适当的康复措施。在保证患者安全的情况下，应尽早对机械通气患者开展呼吸康复治疗，达到患者预期受益目标。