肺部超声观察阴道分娩和剖宫产双胞胎新生儿出生后2天内肺液清除情况的研究

余蓉蓉 林晓 梁雅琴 盛安群 李泽阳

胎儿期肺泡上皮细胞分泌肺液，并在渗透压差的作用下进入肺泡腔内，使胎儿肺内充满液体[1]；至孕晚期，肺泡上皮细胞内敏感钠通道开始对钠离子和液体重吸收；产程启动、阴道分娩时，内源性类固醇和儿茶酚胺激增，促进肺液的重吸收[2]。这是出生过程肺液清除的主要途径，另外经产道的胸廓挤压，经肺淋巴管、血管及纵隔、胸膜腔的肺液排出也有一定作用[3-4]。随着脐带结扎，气体交换转为经肺进行[5]。快速清除肺液才能保证正常有效的肺部气体交换。肺液清除不充分是引起新生儿发病和致死的主要原因[6-7]，因此，寻找一种方便、无创、合适的评估手段监测肺液清除情况十分必要。超声技术已成功应用于新生儿肺脏疾病的诊断和鉴别诊断，具有无射线损害、准确性与可靠性高、简单易学、可在床边操作、动态观察的优点。因此，已有较多专家建议将超声作为肺部疾病筛查或诊断的首选手段[8-12]。本研究旨在利用肺部超声评估剖宫产、阴道产双胞胎新生儿从宫内至宫外生活的肺部演变情况，即从充满肺液的胎肺，过渡至宫外正常通气的肺的过程，并对比双胎之间的差异，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年2月至2019年12月在温州医科大学附属第一医院产科出生的33对双胞胎66例新生儿作为研究对象。排除标准：（1）染色体异常，心、肺先天性发育异常；（2）胎粪吸入综合征、死胎。根据分娩方式不同分为阴道分娩组8例和剖宫产组58例（包括急诊剖宫产8例及择期剖宫产50例）。急诊剖宫产包括前置胎盘大出血、严重的胎儿窘迫、胎儿心动过缓、胎膜早破、重度子痫、胎儿心脏心律不齐等；择期剖宫产包括臀先露、瘢痕子宫、骨盆异常等。两组新生儿胎龄、出生体重、生后1 min Apgar评分、头先露发生率，呼吸困难总发生率及新生儿暂时性呼吸困难（transient tachypnea of the newborn,TTN）、呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome,RDS）发生率，出生时仅需正压通气率、气管插管率，出生后仅接受吸氧、仅接受经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure,nCPAP）、插管下同步间歇指令机械通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）率、肺表面活性物质（pulmonary surfactant,PS）治疗率，母亲胎膜早破、高血压、妊娠合并早产率、前置胎盘出血率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；剖宫产组新生儿男孩占比、生后5 min Apgar评分、分娩时接受麻醉率均大于阴道分娩组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有新生儿在检查前均取得父母同意，并签署知情同意书。

表1 两组新生儿一般资料比较[例（%）]

1.2 资料收集 收集母亲病史（胎膜早破、高血压、妊娠合并早产、前置胎盘出血情况）、分娩过程麻醉史以及新生儿分娩方式、性别、胎龄、出生体重、生后Apgar评分（1、5 min）、头先露、呼吸困难情况、出生时（生后即刻在产房内或手术室实施）及出生后（新生儿科入院后）呼吸治疗情况以及PS使用情况。

1.3 方法 采用美国索诺声公司Sonosite M-turbo便携式彩色超声诊断仪，高频线性探头（6～13 MHz，扫查深度 4～6 cm）。分别在出生时（Apgar评分后，平均生后7～8 min内），生后第1天、第2天进行肺部超声检查。操作方法：以腋前线、腋后线为标志线，将肺分为前部、外侧部和后部3个区域，辅助新生儿分别于仰卧位、侧卧位、俯卧位接受全肺的检查。操作时超声探头垂直或平行于肋骨，以便纵向扫查或横向扫查。由两位操作熟练的超声科医生进行检查，检查结果以图像或录像保存记录，审核图像结果。检查结束时由第3位高年资超声科专家再次审核图像报告结果，且保证不会告知该医师任何患儿的相关情况。在肺部超声检查过程中，需要观察的超声征像主要有胸膜线、肺滑行征、A线、B线、白肺、肺突变等。

1.4 超声分级 新生儿出生后2天内的肺部超声图像有别于成人、儿童，不能单一界定为3 mm或7 mm B线。为了说明新生儿的特异性（由胎儿充满液体的肺逐渐转变为新生儿充满气体的肺），根据B线的量及密集程度，对肺部超声图像进行分级，共分为4级。Ⅰ级：白肺，整个肺野表现为密集融合的B线，A线消失，提示肺泡及肺间质内存在大量的液体（图1a）；Ⅱ级：大量的B线，范围大于屏幕的50%，A线少量存在（图 1b）；Ⅲ级：B线可见，但范围小于屏幕的50%，A线较多（图1c）；Ⅳ级：全部表现为A线，B线基本消失（图1d）。Ⅰ～Ⅲ级为异常肺部超声图像，Ⅳ级为正常肺部超声图像。比较出生后2天内剖宫产组和阴道分娩组的肺部超声分级情况。根据双胎出生的先后顺序分为双胎之大组和双胎之小组，比较双胎出生后2天内肺部超声异常率及具体等级程度差异。

图1 肺部超声分级图像（a：Ⅰ级，白肺，整个肺野表现为密集融合的B线，A线消失，提示肺泡及肺间质内存在大量的液体，此图为探头垂直肋骨扫查，可见肋骨及声影；b：Ⅱ级，大量的B线，范围大于屏幕的50%，A线少量存在；c：Ⅲ级，B线可见，但范围小于屏幕的50%，A线较多；d：Ⅳ级，全部表现为A线，B线基本消失）

1.5 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道分娩组和剖宫产组新生儿出生后2天内肺部超声分级比较 两组新生儿出生时、生后第1天、生后第2天肺部超声分级比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05），见表2。

表2 阴道分娩组和剖宫产组新生儿出生2天内肺部超声分级比较[例（%）]

2.2 双胎之大组和双胎之小组肺部超声异常率比较 双胎之大组和双胎之小组出生时、生后第2天肺部超声异常率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），而双胎之大组和双胎之小组生后第1天肺部超声异常率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 双胎之大组和双胎之小组肺部超声异常率比较[例（%）]

2.3 双胎之大者与双胎之小者肺部超声等级程度比较 出生时、生后第1天、生后第2天，分别有7、16、9对双胞胎的双胎之小者肺部超声等级程度比双胎之大者差，分别有3、3、1对双胞胎的双胎之大者肺部超声等级程度比双胎之小差，见表4。

表4 双胎之大者与双胎之小者肺部超声等级程度比较[例（%）]

2.4 典型超声征象 患儿典型超声征象见图2、3。

图2 患儿 1，男，出生体重 1.21 kg，胎龄29周（a：白肺，出生后6 h胸膜下有许多小实变，出生后5 h接受肺表面活性物质治疗；b：依然白肺，出生后31 h胸膜下有一些小实变）

图3 患儿2，男，出生体重1.18 kg，胎龄30周，出生后2 h胸膜下大区域的实变，伴支气管充气征

3 讨论

本研究观察了66例双胞胎新生儿，其中剖宫产新生儿58例，占87.9%。剖宫产占比较大的原因可能与母亲妊娠合并早产、双胎妊娠有关，双胎妊娠时临床多采取择期剖宫产[13]。本研究发现出生时98.5%的双胞胎新生儿肺部超声结果为异常，这说明双胞胎新生儿出生时，肺液清除延迟，过渡至宫外的生活存在一定困难。生后第1天，39.4%的双胞胎新生儿肺液清除成功、肺部超声分级达Ⅳ级，其中阴道分娩组、剖宫产组分别有50.0%、37.9%的双胞胎新生儿肺部超声分级达Ⅳ级，但两组比较差异无统计学意义。生后第2天，74.2%的双胞胎新生儿肺液清除成功、肺部超声分级达Ⅳ级，其中阴道分娩组、剖宫产组分别有75.0%、74.1%的双胞胎新生儿肺部超声分级达Ⅳ级，但两组比较差异无统计学意义。两种分娩方式对肺部超声的影响无显著差异，可能与病例数较少有关。剖宫产组有15例（25.9%）新生儿在生后2天肺液仍有残留、肺未达正常通气状态，其中肺部超声分级Ⅰ级1例、Ⅱ级2例，Ⅲ级12例。15例新生儿临床诊断均存在呼吸困难，且从入院至生后2天均需要nCPAP通气或气管插管下机械通气治疗。虽然这些新生儿至生后2天肺液仍未清除完毕，但经过临床相关呼吸治疗后肺部超声分级较出生时均有好转（仅1例重度RDS患儿生后肺部超声维持Ⅰ级）。阴道分娩组生后2天只有2例肺液未成功清除，肺部超声分级分别为Ⅲ级、Ⅱ级，临床诊断分别为TTN、RDS。前者生后仅给予吸氧治疗，肺部超声分级生后持续为Ⅲ级。这提示仅给予吸氧治疗，呼吸困难患儿不能有效清除肺液，肺部超声分级无法改善，同时新生儿不必要地吸氧（氧毒性），住院时间被延长、影响预后。后者经过nCPAP、PS治疗后，生后第1天肺部超声分级从Ⅰ级改善至Ⅱ级，但生后2天肺部超声仍维持Ⅱ级。这提示对于RDS患儿，nCPAP、PS治疗利于清除肺液，改善肺部超声分级。但nCPAP提供的正压力有限，须严格把握其使用指征，并及时判断患儿是否需要更大力度的有创呼吸治疗。否则，为了避免气管插管有创通气而不顾肺部实际情况持续采取nCPAP治疗，将导致肺液无法清除完全，肺部超声分级无法进一步好转。肺部超声分级结果的变化，体现新生儿肺液清除的进度，并提示新生儿呼吸困难与肺液清除延迟有关，同时也反映了所采取的临床治疗的效果。临床上应实时动态评估肺部情况，并积极治疗，以免病情拖延、加重。

本研究中RDS患儿肺部超声检查表现为胸膜线、A线消失、肺实变伴支气管充气征，而TTN患儿肺部超声表现为不同程度的肺水肿，无肺实变，这与刘敬等[14]提出的RDS、TTN的肺部超声特点相符。重度TTN与RDS可有类似的临床表现、胸部X线影像和动脉血气检查结果，甚至均需有创或无创呼吸支持治疗，两者易混淆，在此肺部超声检查发挥了鉴别作用。

本研究结果提示双胎产新生儿出生时存在肺液清除延迟，且双胎之小较双胎之大生后肺液清除似乎更困难。出生时双胎间肺部超声异常率虽然无统计学差异，但过渡至生后第1天时双胎之小组肺部超声异常率明显高于双胎之大组。出生时、生后第1天、第2天，分别只有3、3、1对双胞胎双胎之小者肺部超声分级比双胎之大者好。这可能是因为双胎之小者相比双胎之大者需在宫内等待更长的时间，如剖宫产手术中，双胎之小者接受了更久的麻醉、更多的刺激（对双胎之大者及母亲子宫的操作，不断刺激其在宫内启动呼吸而可能误吸入羊水）。

综上所述，双胞胎新生儿生后过渡至宫外生活存在一定困难，且双胎之小似乎更为明显。肺部超声检查可床旁便捷、动态监测新生儿肺部情况的演变、治疗效果，实时指导治疗，改善患儿预后、减少住院时间、降低院内感染并降低经济成本。