新生儿先天性心脏病发病危险因素分析

徐晶磊 吴军华 邱海燕 俞蓓蓉 黄锂新 鲁炜慧

先天性心脏病（congenital heart disease,CHD）是最 常见的出生缺陷之一。根据《中国心血管病报告2018》显示，目前全国有CHD患者200万例，且发病率呈逐年上升趋势[1]，已成为不容忽视的公共卫生问题。尽管关于CHD病因的研究很多，但目前仍无统一定论。因此，本研究对新生儿CHD发病危险因素作一分析，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年1月至2015年12月在宁波市妇女儿童医院出生的活产新生儿且确诊为CHD的患儿及其母亲299例作为病例组，所有患儿生后24 h内心脏听诊发现存在杂音或经皮血氧饱和度＜95%[2]，1周内心脏彩超检查显示存在心脏结构或血管发育异常[3]；按1∶1匹配纳入同期在本院出生的正常新生儿及其母亲299例作为对照组，匹配条件：（1）母亲预产期相差≤6个月；（2）居住地为同一行政区划；（3）对照组新生儿生后1周内经心脏彩超检查明确无CHD或其他畸形。病例组男131例，女168例；出生体重（3 042.9±673.3）g；母亲孕周（36.7±2.9）周。对照组男 133例，女 166 例；出生体重（2 744.6±756.8）g；母亲孕周（38.2±2.3）周。两组新生儿性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出生体重及母亲孕周比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。本研究经宁波市妇女儿童医院医学伦理委员会审查通过，所有新生儿家属签署知情同意书。

1.2 方法 2016年1月至2017年6月采用自行设计的调查问卷对新生儿母亲进行调查，收集母亲基本信息（如妊娠年龄、居住环境等）、孕期情况及胎儿宫内情况等。其中居住地靠近工厂是指常住地距工厂≤500 m；孕期体重判定依据2009年美国医学研究院推荐的标准；母亲子宫附件异常包括生殖系统畸形、异常占位或炎性疾病后遗症等；胎儿附属物异常包括胎盘前置、单脐动脉等；胎盘病理异常包括绒毛膜羊膜炎、胎盘钙化等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析影响新生儿CHD发病的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响新生儿CHD发病的单因素分析 经单因素分析发现，居住地靠近工厂、孕期毒物或药物接触史、妊娠期高血压、孕期感冒或其他感染史、妊娠合并症、胎儿附属物异常、不良生育史、既往妊娠次数等与新生儿CHD发病有关（均P＜0.05），见表1。

表1 影响新生儿CHD发病的单因素分析[例（%）]

2.2 影响新生儿CHD发病的多因素分析 将上述单因素分析P＜0.05的因素纳入多因素logistic回归分析，结果显示居住地靠近工厂、妊娠期高血压、孕期感冒或其他感染史、胎儿附属物异常是新生儿CHD发病的独立危险因素，其OR值及95%CI分别为1.48（1.04～2.11）、1.70（1.03～2.82）、1.63（1.15～2.31）和 1.81（1.29～2.54），见表 2。

表2 影响新生儿CHD发病的多因素分析

3 讨论

目前普遍认为CHD是由基因与环境共同作用引起的[4]，而细胞遗传学异常不仅可导致先天性畸形，亦可致流产、早产、胎儿生长发育迟缓等[5]；环境因素如母亲营养状况、感染、药物接触史等因素，也可影响胎儿的宫内生长发育，导致低出生体重[6]。本研究发现，CHD患儿出生体重及母亲孕周均明显小于正常新生儿，与陈晓媛等[7]研究结果相似。笔者推测引起CHD的因素同时也影响胎儿宫内生长发育，因此导致出生体重和孕周存在差异。

本研究进一步对新生儿CHD发病的影响因素进行分析，结果显示胎儿附属物异常是新生儿CHD发病的独立危险因素（OR=1.81）；这与苏花莉等[8]研究结果一致。胎盘、脐带是母胎物质交换的重要通道，动物实验显示早发性的胎盘功能不全与胎儿器官发生缺陷存在关联，尤其会增加CHD的发病风险[9]。妊娠期高血压作为本研究的另一个独立危险因素，与胎盘、脐带异常的联系十分紧密。本研究表明，妊娠期高血压母亲的子代发生CHD的概率是对照组的1.70倍。国外多项大样本的回顾性研究显示，子痫前期孕妇的子代发生CHD的风险增加2～3倍，尤其是存在早发性子痫前期（＜34周）者的子代发生CHD的风险高达5.5倍[10-11]。针对上述两项危险因素的致病机制，最近有研究提出以下3种假设：一是妊娠期高血压可造成血管生成失衡，导致胎盘及胎儿心血管发育时血管形成障碍，从而引起CHD；二是基于动物模型的假设，第二心区祖细胞是在心脏中形成流出道结构的细胞，其发育早期对病理性低氧尤为敏感，如胎盘发育不良会增加低氧风险，易引起心脏分化障碍；三是由于孕中期是器官形成的关键时期，胎儿心脏发育在这一时期对低氧损伤尤为敏感，而胎盘的缺陷延长了这一低氧敏感期，从而增加锥动脉系和心脏瓣膜缺陷的风险[12]。此外，本研究发现孕期感冒或其他感染史（如病毒、细菌感染）会增加子代CHD发病风险，与郭彦孜等[13]报道结果一致。某研究指出，孕期感染导致CHD的发病机制与细胞凋亡有关，细胞凋亡造成心脏大血管发育停滞，最终导致心脏结构异常[14]。本研究还发现CHD发病与居住地靠近工厂有关，由于工厂周围多存在不同程度的大气、噪声等污染，可能对母胎造成影响。相关研究指出，妊娠妇女在孕前或孕早期暴露于大气污染物浓度较高区域，可诱发胎儿CHD[15]。小鼠实验表明，大气污染物可改变基因转录引起氧化应激和DNA损伤，从而导致包括心脏在内的多脏器受损[16]。母亲妊娠期糖尿病[17]、孕期前后是否补充叶酸[18]是既往公认的CHD高危因素，但本研究却未提示这两项与CHD之间存在关联，笔者分析原因可能有以下3点：（1）本研究样本量偏小，回顾性分析时可能存在信息偏倚；（2）近年来人群的孕期保健意识逐步提高，孕期前后补充叶酸人数增多，导致组间差异不显著；（3）本研究时间跨度较短，未将研究因素进行细致分层，其中的剂量-效应关系还有待进一步研究明确。

综上所述，新生儿CHD的发生与母亲居住环境、妊娠期高血压、孕期感冒或其他感染以及胎盘、脐带等附属物异常有关。因此，仍需加强孕期保健知识宣教，积极探索针对CHD的产前筛查时机及筛查标准。