温州地区小梁切除术患者远期随访状况及影响因素分析

解彦茜 郑景伟 林豪 方爱武 张绍丹 周文哲 梁远波

青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病，预计到2040年全世界青光眼患者将达1亿1 180万例，且青光眼致盲患者中90%分布在发展中国家[1]。作为世界上最大的发展中国家，中国青光眼防治工作任重而道远。青光眼作为一种需要终身治疗和管理的进展性疾病，手术是其重要的治疗手段，而术后长期规律随访治疗是控制和延缓患者视功能丧失的关键。例如，眼压作为唯一可以控制和定量测量的独立危险因素，设定和维持靶眼压是延缓青光眼视神经损害的关键[2]。由于个体间对眼压高值、波动范围等存在耐受性差异，需要长期（甚或终生）规律性随诊来设定及调整靶眼压[3]。对于青光眼术后患者，设定与维持靶眼压对保护患者存余视功能极其重要，因而需要患者长期规律随访。目前，国内外依然缺乏对青光眼患者术后远期随访状况及相关影响因素的报道，特别是基于大样本数据的分析报道。

温州医科大学附属眼视光医院较早地建立了医院电子信息系统，病源丰富且相对集中，在相关研究中具有先天优势与代表性。本研究对2005年7月至2012年12月在本院行小梁切除术患者的术后远期随访情况及相关影响因素进行整理分析，以期初步了解温州地区青光眼术后患者远期随访状况及潜在的随访依从性相关因素，为后期进行针对性干预，进而改善和加强青光眼患者术后随访依从性，降低与延缓青光眼视神经损害提供理论依据。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2005年7月至2012年12月在本院行复合式小梁切除术的青光眼患者3 353例，剔除住院信息记录相对不完整（住院资料中包含本研究所需要信息70%以下）患者823例，共纳入患者2 530例，患者基本信息见表1。3 353例患者共计28 764次门诊随诊记录，术后随访中位次数为6次，根据术后随访中位次数将患者分为随访总次数＞6次（依从性较好）组1 167例和随访总次数≤6次（依从性较差）1 363例。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

表1 2 530例患者基本信息

1.2 资料收集 收集患者年龄、婚姻状况、职业、文化程度、全身系统疾病史、青光眼家族史、子女数、青光眼类型等资料。统计3 353例患者术后第2、3、5年随访率；随访率=门诊随访人数/门诊应随访人数×100%。应随访人数以第2年举例：在收集到的7年数据中只有3 005例是随访时间满1年的患者，剩余348例术后未满1年。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。采用单因素和多因素二元logistic回归分析影响术后患者随访依从性的因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 353例患者术后第2、3、5年随访率 术后第2年应随访人数3 005例，实际随访1 301例，随访率43.30%；术后第3年应随访人数2 519例，实际随访859例，随访率为34.10%；术后第5年应随访人数1 123例，实际随访141例，随访率12.56%。

2.2 影响术后患者随访依从性的因素分析 单因素分析显示患者年龄越大随访依从性越差（60岁～：OR=1.609，70 岁～：OR=2.552；均 P＜0.05）。相对于单身，已婚和丧偶患者的随访依从性较差（已婚：OR=1.902，丧偶：OR=3.585；均 P＜0.05）。相对于无业人员，工人、个体及退休患者随访依从性较好，农民随访依从性较差（工人：OR=0.679，个体：OR=0.322，退休：OR=0.545，农民：OR=1.448；均P＜0.05）。相对于文盲，受教育程度越高随访依从性越好（小学：OR=0.558，中学：OR=0.406，大学及以上：OR=0.371；均 P＜0.05）。相对于原发性急性闭角型青光眼（APACG）患者，其他类型青光眼患者随访依从性较好[原发性慢性闭角型青光眼（CPACG）：OR=0.653，原发性开角型青光眼（POAG）：OR=0.403，继发性青光眼（SG）：OR=0.660，其他类型青光眼：OR=0.337，均P＜0.05]。相对于1～2个子女的患者，子女≥3个的患者随访依从性差（OR=1.513，P＜0.05）。多因素分析显示患者年龄越大随访依从性越差（70 岁～：OR=1.662，P＜0.05）。相对于无业人员，个体及退休患者随访依从性较好，农民随访依从性较差（个体：OR=0.446，退休：OR=0.575，农民：OR=1.330；均P＜0.05）。相对于文盲，接受过小学和中学教育的患者随访依从性越好（小学：OR=0.625，中学：OR=0.551；均P＜0.05）。相对于无全身系统疾病患者，合并全身系统疾病患者随访依从性好（OR=0.824，P＜0.05）。相对于APACG患者，其他类型青光眼患者随访依从性较好（CPACG：OR=0.657，POAG：OR=0.453，其他类型青光眼：OR=0.396；均 P＜0.05），见表 2。

表2 影响术后患者随访依从性的因素分析[例（%）]

3 讨论

3.1 青光眼患者随访情况 本研究利用医院信息系统收集青光眼术后患者大样本量门诊记录并对其门诊随访状况进行分析。鉴于本院青光眼专科主刀医师在2012年前相对稳定，且自2015年开始已对青光眼术后患者进行了部分针对性的术后随访干预措施。因此，本研究选取了2005年至2012年的患者随访数据来进行统计分析。复合式小梁切除术作为经典的青光眼术式，是目前青光眼治疗最主要的手术方式[4]。因而本研究选取复合式小梁切除术患者作为研究主体。

本研究结果表明该部分患者以40岁以上者居多，这与既往国内研究中青光眼住院手术患者好发年龄相一致[5-6]。统计显示患者术后第2、3、5年随访率分别为43.30%、34.10%和12.56%，表明青光眼术后患者远期随访状况较差。这与刘昆等[7]在邯郸地区原发性闭角型青光眼术后患者的远期随访率研究相似，该研究中患者术后第4年仅有13.3%患者完成随访；低于金庆新等[8]对西安及黑龙江地区3家不同医院青光眼患者随访状况研究，该研究中1 186例术后患者在第1、2、3、5 年随访率分 别 6.06% 、48.82%、44.10%和36.09%。总体来讲，我国青光眼患者术后远期随访率较低，与指南要求的终生随访有很大的差距[9]。国外相关研究具有类似结果。一项关于青光眼认知与随访依从性的前瞻性的随机对照研究中，1年期随访率仅为13.5%，且提高患者对青光眼的认知，未能显著提高患者随访率[10]。

3.2 随访影响因素分析 老年患者可能由于经济独立性差、行动不便等难以坚持治疗与随访。美国一项关于肾移植术后药物随访治疗的研究表明，随着患者年龄增加小脑萎缩、健忘及行动力下降等全身异常率增加导致门诊随访难度增加[11]。在另一项关于青光眼患者用药依从性的横断面研究中也发现，近67.5%的患者不能规律随访用药，而高龄是患者规律随访的危险因素[12]。以上结果提示笔者应在临床诊疗中加强老年患者及其子女等的宣教工作。

印度学者Lee等[13]发现有工作患者和无工作患者间随访依从性比较差异无统计学意义。美国学者Thompson等[14]也发现有工作患者随访依从性并不理想，这可能是由工作时间导致难以随访引起。而本研究统计分析显示，工人、个体和退休患者与无业者相比随访依从性好，且调整其他因素后，就业仍是一个保护因素。因此，需加强对无业患者的宣教工作，使其长期规律随访。

本研究显示患者文化程度越高随访依从性越好。这可能与受教育程度高患者具有较好学习能力，对青光眼疾病认知度高有关[15]。国外相关研究同样表明文化程度是影响患者规律随访的重要因素，受教育程度越低随访依从性越差[13-14，16-17]。

既往研究发现对青光眼、年龄相关性黄斑变性等需长期随访的慢性疾病相关知识缺乏、视力差、工作时间难以请假等因素均会影响患者规律随访[10]。本研究显示患有系统性慢性疾病是随访依从性的有利因素，推测患者患有系统性疾病，其他专科医生对患者进行随访教育，从而使这部分患者随访依从性较好。

青光眼患者由于自身视力、行动能力、沟通能力等缺陷，多需陪护就诊。因而，本研究分析了青光眼术后患者子女数（潜在陪护者）与患者随访依从性的关系。本研究中患者平均年龄为（61.1±15.2）岁，该年龄段人群大多有1～2个子女，故作为参照组。本研究显示子女数在1～2个患者随访依从性明显好于子女数3个及以上患者，表明子女越多患者随访依从性并不一定更好，有效的子女陪伴更重要，对于具有较多子女患者，就诊陪同选择性增多，往往导致无人陪同状况发生。然而，由于研究中患者样本数及国家生育政策等可能会影响统计分析结果，因而需要更多研究进行验证。

患者的青光眼类型也是影响患者依从性的潜在因素，这可能与疾病的特点相关。急性闭角型青光眼患者发病较急，治疗后缓解，被认为治愈，不再回访；而慢性青光眼，发现时一般都处于中晚期，导致患者对疾病认知比较好，在术后即使没有症状，也会知道疾病可能进展，故随访依从性较好。

综上所述，本研究提供了我国青光眼手术患者的真实随访情况，所发现的影响因素为未来进行有针对性的干预提供了依据。然而，本研究存在一定的局限性：仅研究了小梁切除术后患者，且为回顾性研究，因总体随访依从性都较差，在分组时采用了中位数进行分组，导致青光眼疾病类型等因素分析存在偏差可能。