人工全膝关节置换术治疗膝关节内翻畸形的临床疗效

郭玉坤

安徽省临泉县人民医院关节创伤科，安徽临泉 236400

内翻畸形是膝关节部位较多发的一类畸形，小儿阶段即可发病，若不给予治疗，畸形会随着年龄增长而不断加重，到中年阶段会进展为严重畸形，部分还会伴发屈曲挛缩畸形[1-2]。膝关节内翻畸形主要是由于胫骨畸形导致，胫骨以及股骨增生形成的骨赘会增加内侧软组织的紧张感，后内侧角结构、内侧副韧带的鹅足止点、后关节囊、半膜肌腱会因此发生挛缩，若病变继续进展，后期还可能有外侧结构松弛表现[3-5]。对于确诊患者，临床主要选择外科手术方式进行治疗，膝关节置换术、胫骨高位截骨术(high tibia osteotomy，HTO)是应用较为广泛的两种术式，但具体哪种术式效果更满意还未形成统一结论[6-7]。基于此，该研究选取该院2019年3月—2021年3月收治的79例膝关节内翻畸形患者作为研究对象，具体对比这两种术式的应用效果差异。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析该院骨外科收治的79例膝关节内翻畸形患者，将所有患者按照手术方式分为两组。观察组40例，男16例，女24例；年龄37～85岁，平均（57.94±12.16）岁；畸形程度：中度畸形（内翻10～15°）22例，重度畸形（内翻≥15°）18例；原发疾病：类风湿性关节炎10例，骨性关节炎30例。对照组39例，男14例，女25例；年龄：35～84岁，平均（58.91±12.65）岁；畸形程度：中度畸形20例，重度畸形19例；原发疾病：类风湿性关节炎12例，骨性关节炎27例。两组年龄、性别、畸形程度、原发疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

该研究获得医院医学伦理委员会批准开展。纳入标准：①符合膝关节内翻畸形诊断标准，经膝关节侧位X线机检查显示患侧膝关节间隙相较健侧明显更窄；②单侧膝关节患病，主诉膝关节有持续性肿胀、疼痛以及屈伸受限；③首次接受外科治疗；④患者资料完整；⑤患者知晓研究内容并签署研究同意书。排除标准：①双侧膝关节病变者；②膝关节外翻畸形者；③既往有膝关节手术史者；④合并其他严重骨性病变者；⑤合并凝血功能障碍者；⑥合并认知障碍者。

1.2 方法

对照组接受HTO治疗，实施硬膜外麻醉，保持仰卧位，在膝关节平面以下5 cm与胫骨内侧缘、髌韧带之中作一个纵向切口，长度7 cm左右，切皮后将深筋膜剥离，使胫骨结节、鹅足显露出来，经X线机引导在与关节面以下4 cm左右的位置将1枚克氏针打向腓骨头方向，克氏针的出针点为与外侧胫骨平台下相距1 cm左右，使外侧合页得以保留。经X线机确定截骨线位置、方向，将内测副韧带浅层切断，T字形将深筋膜切开，使胫骨后内侧缘暴露，保持与胫骨后侧骨皮质紧贴，保持与克氏针平行将半月板挂钩插入。行双平面截骨，保持截骨线间夹角在135°左右，先实施胫骨结节上端截骨，接着顺克氏针实施胫骨上端截骨，注意将后侧骨皮质完全截断以避免术后后倾角变大。利用外翻应力将截骨线撑开，借助撑开器做好内侧骨皮质的固定，经X线机对下肢力线进行测量，保持下肢机械轴外翻3～5°，下肢力线恰好经过Fujisawa点。钢板固定后行切口冲洗，撑开间隙超过10 mm时选择自体骨植骨，骨膜缝合后留置负压引流管1根，缝合切口后加压包扎，采用外支架固定。

观察组接受人工全膝关节置换术治疗，实施硬膜外麻醉，作膝关节正中切口，经内侧髌旁入路将关节腔打开，将髌骨翻转向外，使膝关节前部完整显露，期间对内侧关节囊胫骨附着部进行松解处理，切除内外侧半月板，并将胫骨平台临近发生增生的骨赘清除，前交叉韧带切除后使膝关节腔彻底暴露，期间对前方关节囊进行松解处理，借助骨膜下剥离内侧副韧带深层，从半月板、关节囊结合处进行。借助髓内定位系统实施股骨侧截骨，股骨髁间窝开髓，5°外翻将股骨远端关节面切除，并将股骨内后方骨赘彻底清除。借助胫骨髓外定位杆完成胫骨平台截骨处理，将胫骨内侧骨赘清除，使内侧副韧带恢复解剖形态。如果完成胫骨平台内侧骨赘及松解内侧副韧带深层清理后内翻畸形能完成矫正，若仍有畸形，则采取胫骨平台截骨缩小的方法，选择更小的胫骨平台假体，保持外侧对齐，于胫骨平台内侧按照平台假体规格画轨迹，截除轨迹外部分实现一并缩小胫骨平台，将胫骨平台内后方的骨赘彻底清理，解除后方关节囊存在的粘连。通过这一处理仍未得到纠正的患者选择对后内侧关节囊、半膜肌止点、内侧副韧带浅层进行松解处理，并对内侧副韧带浅层进行松解处理，通过这样的处理能完全纠正畸形。

1.3 观察指标

影像学疗效：分别在术前、术后通过C型臂X线机测量患者膝关节侧位片的胫骨后倾角(tibia posterior angle，TPSA)，于负重位双下肢全长位片下测量髋膝踝角(jip knee and ankle angle，HKAA)，于膝关节正位片测量内侧近端胫骨角（medial proximal tibial angle，MPTA），于膝关节侧位片测量髌骨下极至胫骨结节距离、髌骨最长对角线长度用以进行髌骨高度的评估，以Insall-Salvati指数表示[8]。

临床疗效：分别在术前、术后测量两组患者膝关节活动度（range of motion，ROM），采取Lysholm评分标准[9]评价患者膝关节功能，评价项目有不安定感（25分）、疼痛（25分）、闭锁感（15分）、爬楼梯（10分）、肿胀度（10分）、蹲姿（5分）、跛行（5分）、使用支撑物（5分），总分100分，评分越高膝关节功能越好。

术后并发症：术后对两组患者进行持续3个月的随访观察，记录两组术后并发症发生情况，包括外侧骨皮质骨折、皮肤感觉异常、关节不稳或僵直、假体松动、下肢深静脉血栓、切口感染。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，组间独立样本t检验，组内先行方差分析，再行配对t检验；计数资料率表示，组间χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者影像学疗效比较

术前，两组TPSA、HKAA、MPTA、Insall-Salvati指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组TPSA、HKAA、MPTA均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），Insall-Salvati指数与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组组内术前与术后比较TPSA、HKAA、MPTA有明显升高，Insall-Salvati指数明显减低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术前、术后影像学检查结果比较（±s）

表1 两组患者术前、术后影像学检查结果比较（±s）

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2.2 两组患者临床疗效比较

术前，两组ROM、Lysholm评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组ROM、Lysholm评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组组内术后与术前比较ROM、Lysholm评分均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术前、术后ROM、Lysholm评分比较（±s）

表2 两组患者术前、术后ROM、Lysholm评分比较（±s）

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2.3 两组患者术后并发症比较

观察组术后3个月有5例患者出现并发症，并发症发生率为12.50%；对照组术后3个月有6例患者出现并发症，并发症发生率为15.38%，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后3个月内并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

膝关节内翻畸形多发生在中老年人群中尤其是老年人群，患者膝关节疼痛明显，膝关节功能严重受限，严重降低患者生活质量。既往部分膝关节内翻畸形患者选择保守方法治疗，通过药物控制病情并辅以功能锻炼，这种治疗方式能实现症状的缓解，但不能达成根治性目标[10-11]。外科手术是这类患者的首选治疗方案，合理选择具体术式是保证治疗效果与安全性的基础与前提[12-13]。该研究采取的人工全膝关节置换术是治疗膝关节病变的常用方法，利用人工假体进行病变膝关节的置换，能迅速恢复膝关节功能，改善患者生活质量及预后[14-15]。

该研究观察组接受人工全膝关节置换术后影像学评价指标TPSA、HKAA、MPTA结果均高于对照组（P＜0.05），且术后ROM、Lysholm评分也明显高于对照组[(117.27±10.62)°、（78.82±10.24）分vs(101.86±11.15)°、（65.37±11.42）分]（t=6.291、5.514，P＜0.05），可知人工全膝关节置换术治疗膝关节内翻畸形相较HTO可获得更满意的疗效结果，可大幅度改善膝关节活动范围，膝关节功能也能有更明显提升。付恂[16]进行单组前后对照研究显示，66例患者膝关节活动度术后为(96.6±16.5)°，明显高于术前(34.5±15.5)°（P＜0.05），与该研究结论一致，但具体结果上存在差异，分析与测量方式不同、纳入对象基本特征存在差异有关。该研究观察组术后并发症发生率为12.50%，与对照组发生率15.38%对比，差异无统计学意义（P＞0.05），可知该研究选择的两种术式均有较高安全性，术后并发症发生率较低，能降低对术后康复的影响。许凌云[17]研究中对膝关节内翻畸形患者实施全膝关节置换术治疗，结果显示术后并发症总发生率为8.06%，与该研究观察组并发症发生率接近，证实人工全膝关节置换术的应用安全性。也有研究得出不同结论，申毅[18]进行OWHTO与TKA两种术式的对比研究显示，前者治疗膝关节内翻畸形有更好的效果，分析与纳入对象病情差异、手术操作技术、手术医生操作机能水平等存在差异有关。

综上所述，人工全膝关节置换术治疗膝关节内翻畸形能提升影像学与临床疗效，更能明显改善膝关节功能，同时不会明显影响患者预后。但该研究纳入对象较少，且开展的为回顾性研究，研究结果不可避免存在一定偏倚，往后可进行更大样本量的前瞻性、多中心研究，以获取更科学的研究结果，更准确论证两种术式的效果差异。