迟发性线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作1例

刘贝贝，曹文慧，祝传禛，吴艳艳，邝笑笑，康婷婷，鞠 琦，韦东瑶，杨印东

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院神经内科，黑龙江 牡丹江 157011)

线粒体疾病往往是由于线粒体DNA或核DNA缺陷引起线粒体呼吸链氧化磷酸化功能障碍为特点的一组遗传性疾病，可累及多器官[1]。线粒体脑肌病伴高乳酸血症(mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes，MELAS)MELAS是线粒体脑肌病中最常见的类型，具有广泛的表现，包括卒中样发作、痴呆，癫痫、乳酸血症、肌病、复发性头痛、听力障碍、皮质盲、糖尿病和身材矮小等[2]。少数患者可伴有视网膜病变[3]、胃肠道紊乱[4]。由于其发病率低，且临床表现复杂不典型、呈现多样化，常被误诊误治。

1 病例介绍

患者，男，49岁，主因“视物不清较前加重3 d”收入院。患者于入院前3 d无明显诱因出现双眼向左侧视物不清较前加重，伴右侧头痛，眼视物不清表现为双眼向左视物缺如，走路倾斜，易撞物体，右侧头痛表现为酸痛感，当时未予以重视，未治疗，症状持续无明显好转，遂来我院急诊行头部CT未见出血，以“脑血管病”收入神经内科，发病过程中，无头晕，无恶心呕吐，无心慌心悸，无脚踩棉花感。自发病以来，精神差，睡眠差，饮食可，二便正常。既往史：间断性头痛7年；糖尿病病史3年，长期皮下注射门冬胰岛素，自诉血糖控制可；神经性耳聋2年；1年前发生脑梗死，遗留有左侧视野缺损，1月前再次发生脑梗死，未遗留明显后遗症；肠梗阻病史5个月，已治愈；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术外伤及输血史；否认药物食物过敏史；有预防接种史；吸烟史30年；身材矮小；父亲体健，母亲因进行性智能减退5年去世。

体格检查：血压130/80 mmHg，心率80次/min，律齐，腹软，双下肢无水肿。神经系统查体：意识清，言语正常，构音正常，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，眼球各个方向活动自如，双眼向左侧同向性偏盲，无中枢性面舌瘫，四肢肢体肌力5级，双侧肌张力正常，双侧肢体腱反射(++)，粗测针刺痛觉未见明显异常，双侧肢体轮替试验正常，闭目难立征(-)，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，左侧Babinski’s征(+)，无颈强直，克氏征(-)、布氏征(-)。洼田饮水实验1级、日常生活能力评定量表(ADL)评分95分、国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分3分、改良Rankin量表(MRS)评分1分、卒中风险评分量表(ESSEN)评分2分。

入院时血检提示：白细胞计数11.36×109/L、红细胞计数4.27×1012/L、血红蛋白浓度143 g/L、血小板计数223.0×109/L；丙氨酸氨基转移酶39 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶24 U/L、白蛋白37.3 g/L、尿素7.1 mmol/L、肌酐43.7 mmol/L、葡萄糖11.16 mmol/L、肌酸激酶1211.6 U/L、肌红蛋白231.9 ng/mL、肌钙蛋白<0.012 ng/mL、甘油三酯0.71 mmol/L、总胆固醇3.2 mmol/L；头部磁共振弥散成像(DWI)提示右侧顶枕叶脑梗死，右侧颞顶枕软化灶；头部磁共振血管成像(MRA)、头颈部CT血管造影(CTA)未见异常(见图1)；心电图提示窦性心律；心脏彩超未提示异常。

图1 头部MRA、头颈部CTA提示未见明显异常

初步诊断：多发性脑梗死；2型糖尿病。给予二级护理、糖尿病饮食、完善相关检查、抗血小板聚集、调脂稳斑、改善侧枝循环、活血化瘀、改善循环治疗。患者入院第7天突然病情加重，左侧肢体出现运动障碍，查体：血压100/60 mmHg，左侧肢体肌力4级，余查体同前。给予扩容、强化降脂治疗，复查头部DWI见花边征(见图2)。

图2 头部DWI提示花边征

2 病情分析

患者中年男性，卒中样起病；既往吸烟30年、糖尿病3年、两次脑梗死病史；因“视物不清较前加重3 d”入院，CT提示脑内低密度影，DWI提示脑梗死，暂定性为脑血管病。但考虑一下几点：(1)患者头部梗塞部位累及颞顶枕叶，涉及颈内动脉及椎基底动脉系统，核磁提示梗死区域呈现花边征，且病灶偏皮层，不符合脑梗死病灶血管区域分布；(2)患者既往脑梗死病史2次，但无高血压病史，血脂正常，头部MRA及头颈部CTA提示血管条件较好，且无房颤等心脏病病史，心脏彩超未提示异常，故脑血栓形成及脑栓塞可能性相对较小；(3)查阅病史，家族史中患者母亲由于进行性智力减退5年去世，患者既往糖尿病病史、神经性耳聋病史、胃肠道疾病病史、头痛病史、卒中病史、皮质偏盲病史，且患者身材矮小，家人诉患者自第一次脑梗死后开始出现进行性智力减退。综合以上，用一元论解释，考虑患者为“卒中样发作”的线粒体脑肌病。

于是抽患者动脉血用血气分析的方法进行乳酸测定，同时行头部核磁波普分析检查，结果如下：静息状态下查血乳酸为1.4 mmol/L，运动后测血乳酸为2.5 mmol/L，休息10 min再次测血乳酸为1.9 mmol/L；磁共振波谱分析(MRS)提示脑脊液内可见明显乳酸(Lac)峰，提示脑脊液内明显乳酸沉积；前扣带回区病变区Lac峰略升高，N-乙酰天门冬氨酸(NAA)峰降低，Cho胆碱(CHO)峰略增高，提示前扣带回区神经元受损及脑组织乳酸沉积：右侧顶叶病变区NAA峰降低，肌醇(mI)峰降低，Lac峰增高，提示病变区内神经元受损，脑组织明显乳酸沉积及乏氧(见图3)。

图3 磁共振波谱分析(箭头提示乳酸升高)

根据《中国线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作的诊治专家共识》[1]，考虑患者为很可能的线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作，建议患者行基因检查及肌肉活检，患者拒绝。给予患者能量补充及对症支持治疗，患者症状缓解后出院。

3 讨论与展望

MELAS通常表现在生命的早期，很少表现在成年以后。据文献报道，就诊时只有约1%～6%的患者年龄大于40岁[5]。在本文中，我们介绍了一名49岁男性患者案例，最初将MELAS的症状误诊为反复发作的缺血性脑卒中。根据我们的案例研究，我们得出结论，在出现复发的卒中样发作和非典型的卒中样显像时，即使年龄较大我们也应该考虑MELAS的可能，并进行适当的放射性和生化检查，以及最终的遗传分析。最重要的是，因为早期干预可能会改善预后，这种迟发性MELAS病例强调了在初次就诊时迅速诊断的重要性。

诊断后，我们应该对MELAS患者进行多学科管理，包括遗传学、神经内科、心血管内科、肾内科、眼科和内分泌科等，同时还需要对多器官进行全面评估，定期跟踪患者，监测病情进展并筛查潜在的并发症。而未来的研究应该在细胞水平上研究疾病的机制，以及强调针对目标疗法的先进核磁共振技术和基因治疗的新尝试。