快速康复外科理念在结直肠癌围手术期中应用疗效的Meta分析

唐小岚，范丽娟，刘 嵘，梁 宇，王春霞，张 宇，宁 美

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院普外一科；3.牡丹江医学院护理教研室，黑龙江 牡丹江 157011)

结直肠癌的发病率较高，目前以手术治疗方式为主，如何让患者在更短的时间内康复并且回归生活是当前的研究热点。快速康复外科理念(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)是由丹麦外科医生Kehlet等在2001年提出[1]，具体指采用一系列基于循证医学证据的围手术期处置方式，将ERAS应用于临床，以期减少手术后患者生理及心理的创伤和手术应激反应，从而达到使患者快速恢复的目的。其具体作用包括：缩短肠麻痹的时间、增加肌肉强度和增加蛋白质的摄入等[2]。随着循证医学的快速发展，ERAS广为流传，大量临床对照试验和随机对照试验的结果证实，对患者采用ERAS的护理措施能获得满意结果，但其对降低患者术后并发症发生率的效果上不是特别显著，因此依然有学者对快速康复外科的应用存在争议和质疑。本研究通过对ERAS与传统理念应用于结直肠癌围手术期患者的相关文献进行Meta分析，以期为ERAS对结直肠癌围手术期的应用和进一步推广提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略计算机检索英文PubMed、EMbase、EBSCO数据库，中国知网、维普和万方中文数据库，收集所有关于ERAS应用于结直肠癌围手术期患者的随机对照试验，检索时间均为建库至2020年10月，根据不同数据库检索要求，检索策略采用主题词和自由词相结合的方法。中文检索词为“快速康复外科、快速康复护理、结直肠癌、结肠癌、直肠癌、围手术期”；英文检索词为“Fast Track、Fast Track Surgery、FTS、Enhance Recovery、ERAS、Enhanced Recovery After Surgery、Accelerated Recovery From Surgery、perioperative period、Rectal Cancer、colorectal cancer、Colon Cancer”。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：(1)研究类型：为随机对照试验研究；(2)研究对象：为结直肠癌围手术期的患者；(3)干预措施：比较快速康复外科理念和传统护理理念的临床应用；(4)结局指标：有3项及3项以上的暴露因素，且文章对暴露因素的定义基本相似，包括：术后并发症发生率、术后首次排气、排便时间、下床活动时间、住院时间和费用。排除标准：(1)结局指标不符合纳入标准；(2)同一研究团队重复发表的相似文献；(3)提取文献的数据不全。

1.3 文献筛选及资料提取经过统一培训后，由2名研究人员(唐小岚，范丽娟)运用 Endnote X9软件独立进行，阅读所纳入全部文献的标题、摘要及全文，对文献经行初次评价。2人比对评价结果，遇到双方分歧较大的文献，寻求有资质的相关人士的意见，对数据缺乏的文献应尽量与原作者取得联系将数据补充完整。提取内容包括：(1)纳入文献的基本信息：文献第一作者、文章发表年份、实验组和对照组的干预措施、研究样本量、研究结果的各项指标等。(2)文献研究类型以及偏倚分析评价的关键要素。

1.4 纳入文献的质量评价本文纳入文献设计类型为随机对照试验，故本研究对纳入研究和文献质量评价采用Cochrane手册5.1.0版(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions-version 5.1.0)，由2名研究人员(唐小岚，范丽娟)按照统一的评价标准，从7个方面(随机序列的产生、分配隐藏方案、对实施者/测量者实施的盲法、结果数据完整性、选择性报告和其他偏倚)独立对文章进行真实性评价，结局指标分为"偏倚风险低"、"偏倚风险高"、"不清楚"。最后比对评价结果，遇到评价有争论意见不一致的，则通过相互讨论或咨询第三方专家予以解决。若纳入文献满足4个或以上条目低风险，则发生偏倚的可能性小，质量等级为A；若纳入文献满足2或3个条目低风险，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；如果全部不满足这些标准，发生偏倚的可能性高，质量等级为C。

1.5 统计学分析异质性检验及效应值：本文选用Rev Man 5.4软件进行Meta分析。首先采用I2检验(检验水准：α=0.1)进行异质性检验，若P≥0.1，I2≤50%，表明纳入的研究相互间具有同质性，采用固定效应模型对纳入的文献进行Meta分析；若P<0.1、I2>50%，则各研究之间存在异质性，采用随机效应模型对纳入的文献进行Meta分析。对于二分类变量研究则选择相对危险度(RR)及其95%CI作为合并统计量；对于连续型变量研究选择加权均数差(WMD)及其95%CI作为合并效应量。分析的检验水准设为α=0.05。若纳入文献>10，则采用漏斗图分析是否存在发表偏倚并采用敏感性分析判定结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献纳入结果及质量评价电子数据库共检索出文献1647篇，包括中文1384篇，英文263篇(万方检索707、知网检索433、维普检索244、PubMed检索92、Embase 45、Web of Science 96、The Cochrane Library 30)，经EndNote X9软件重复剔除文献892篇，经过研究员阅读标题与摘要后，排除不符合纳入标准的文献597篇，再通过进一步阅读全文后排除文献136篇，经过逐层筛选文献后，最终纳入文献24篇，包括4篇英文，20篇中文，共纳入研究对象3045人。文献筛选流程及结果见图1。

图1 纳入文献流程图

2.2 纳入文献的方法学质量评价根据Cochran文献质量手册标准，对纳入的文献进行质量评价并分级。纳入的24篇文献[3-26]中，15篇为高等质量(A)、6篇为中等质量(B)、3篇为低等质量(C),纳入研究的方法学质量评价见表1。

表1 纳入研究的方法学质量评价

2.3 纳入研究的基本特征关于快速康复外科和传统理念的基本特征见表2。

表2 纳入研究的基本特征

3 Meta分析结果

3.1 纳入文献的质量评价虽然纳入的研究中，多数研究对试验对象、干预者及结果测评者均未设计盲法，但本研究因为不易设计盲法，因此判定风险因素为低，见图2。

图2 文献质量评价

3.2 术后并发症发生率纳入的文献中有24[3-26]篇都以术后并发症发病率指标为结局，经统计，共纳入3045例患者，其中观察组患者共1526例，对照组患者共1519例，其异质性检验结果显示(P=0.12，I2=26%)，因此采用固定效应模型，分析结果显示，快速康复外科护理组比常规护理组的并发症发生率低，且合并效应具有统计学意义(Z=8.21，P<0.00001)，见图3。

图3 结直肠癌术后并发症发病率的Meta分析

3.3 术后首次排气时间纳入的文献中共有23篇[3-24,26]以首次排气时间作为结局评价指标，因各组间相同变量可能存在测量方法上的差异，故通过采用标准化数差(SMD)及95%的可信区间来表示，因各研究间存在异质性(P<0.00001，I2=86%)，因此采用随机效应模型,经敏感性分析，去掉6篇[8-10,14,21,24]明显偏倚的文献后，共纳入17篇[3-7,11-13,15-20,22-23,26]研究，共1940例患者，其中观察组973例，对照组967例，经Meta分析结果显示，两组患者在首次排气时间方上有显著性差异[SMD=-1.35，95%CI(-1.63，-1.08)，P<0.00001],见图4。

图4 结直肠癌术后首次排气时间的Meta分析

3.4 术后首次排便时间纳入的文献中有22篇[3-9,11-24,26]都以术后首次排便时间作为结局评价指标，因各组间相同变量可能存在测量方法上的差异，故采用标准化数差(SMD)及95%的可信区间来表示，经结果分析显示，各研究间存在异质性(P<0.00001，I2=87%)，因此选用随机效应模型。经敏感性分析，去掉5篇[8-9,14,21-22]明显偏倚的文献后，共纳入17篇[3-7,11-13,15-20,23-24,26]研究，共2429例患者，其中观察1218例，对照组1211例，经Meta分析的结果显示，两组研究在首次排气时间上有显著性差异[SMD=-1.19，95%CI(-1.43，-0.94)，P<0.00001]，见图5。

图5 结直肠癌术后首次排便时间的Meta分析

3.5 首次进食时间纳入的文献中有14篇[3-4,6,8-10,12,15-17,20-21,25-26]都以首次进食时间作为结局评价指标，因各组间相同变量可能存在测量方法上的差异，故采用标准化数差(SMD)及95%的可信区间来表示，各研究间存在异质性(P<0.00001，I2=99%)，因此用随机效应模型。经敏感性分析，去掉2篇[15,26]明显偏倚的文献后，共纳入12篇[3-4,6,8-10,12,16-17,20-21,25]研究，共1251例患者，其中观察组625例，对照组626例，经Meta分析的结果显示，两组研究在术后首次排气时间上有显著性差异[SMD=-40.92，95%CI(-52.40，-29.44)，P<0.00001]，见图6。

图6 结直肠癌术后首次进食的Meta分析

3.6 住院时间在纳入的24篇文献中有16篇[3-12,14,19,21,23,25-26]文献以住院时间作为结局指标，因各组间相同变量可能在测量方法上存在差异，故采用随机效应模式进行数据分析，异质性检验结果显示(P<0.00001，I2=96%)，经敏感性分析，去掉4篇明显偏倚的文献[9,12-14]，共纳入13篇[3-7,10-12,19,21,23,25-26]研究，共1358例患者，其中观察组682例，对照组676例，分析结果表明，快速康复护理组的患者住院时间短于常规护理组的患者，两者比较上具有统计学差异[MD=-1.05，95%CI(-1.35，-0.67)，P<0.00001]，见图7。

图7 结直肠癌术后住院时间的Meta分析

3.7 住院费用在纳入文献中，有12篇[7-8,10-12,15-19,21,23]文献以住院费用作为结局指标，因各组间相同变量可能在测量方法上存在差异，故采用随机效应模式进行数据分析，异质性检验结果显示(P<0.00001，I2=90%)，经敏感性分析，去掉1篇明显偏倚的文献周艳2017[8]，共纳入11篇[7,10-12,15-19,21,23]研究，共1316例患者，其中观察组658例，对照组658例，结果分析表明，快速康复护理组患者住院时间短于常规护理组患者，两者比较上具有统计学差异[MD=-1.21，95%CI(-1.59，-0.83)，P<0.00001]，见图8。

3.8 术后下床活动时间纳入文献中有7篇[9-10,14,16-17,20,22]以术后下床活动时间作为结果评价的指标，文章共纳入患者680例，其中观察组340例，对照组340例，因各组间相同变量可能在测量方法上存在差异，因此采用随机效应模式进行分析，异质性检验结果显示(P<0.00001，I2=95%)。分析结果表明，快速康复外科护理组住院时间短于常规护理组，两者比较上具有统计学差异[SMD=-3.05，95%CI(-4.02，-2.08)，P<0.00001]，见图9。

图9 结直肠癌术后下床活动时间的Meta分析

3.9 发表偏倚当Meta分析的研究个数≥10，需采用漏斗图进行分析。因此本研究对包含手术后并发症发病率(图10)、首次排气时间(图11)、首次排便时间(图12)、进食时间(图13)、住院时间(图14)、住院费用(图15)这6个指标中相关文献做漏斗图分析，其结果显示，术后排气时间、术后进食时间、术后住院时间、术后住院费用的漏斗图中散点分散较大，可能由于各个地方测量方法上的差异导致，也可能由于各个地方应用快速康复外科的方式存在差异有关。

图10 并发症发病率漏斗图

图11 术后排气时间漏斗图

图12 术后排便时间漏斗图

图13 术后进食漏斗图

图14 住院时间漏斗图

图15 住院费用漏斗图

4 讨论

本文通过对大量文献分析，证实快速康复外科护理组术后首次排气时间、术后首次排便时间、患者首次下床活动时间、术后住院时间和住院期间的费用均低于对照组，差异有统计学意义，与其他研究一致，由此可知快速康复外科护理可以加快患者康复速度[27]。同时，结果也证明，快速康复外科护理可以降低术后并发症的发生率，虽然就某一项研究来说意义较小，但合并效果具有统计学意义。因本研究搜集有关术后并发症发生率的数据中，针对某种单独并发症的数据较少，无法做Meta分析证明对哪种并发症作用较大，为进一步证实ERAS对结直肠癌患者围手术期应用效果的影响，需设计更为严谨、样本量更大的随机对照实验，以及有大量有关各种并发症发病率的单独数据做进一步分析，为临床应用提供参考。

快速康复外科的实施是多学科团队共同配合、努力的结果,尽管我国在2016年制定了中国加速康复外科围手术期管理的专家共识，但不同医院有着不同的护理方法，没有形成一个很好的流程，临床应用在很大程度上还存在不足[28-29]。循证医学在临床上的应用常常受传统心理模式、习惯和组织因素等影响，面对新理念，医务工作者持保守心态，而使得临床推广变得困难[30]。如何能将ERAS更好的应用于临床，以及让更多医护工作者能广泛接受快速康复理念，并形成一个完整的护理流程在临床推广，这值得思考。

基于ERAS应用于结直肠癌围手术期患者的多方面益处，相关人员应学习更多的知识，推动新知识应用到临床，更好的促进快速康复外科理念在护理工作中的推广和应用。