循证护理对ICU成人患者压疮预防效果的Meta分析

郭文超,秦寒枝,滕 娇

(1.安徽中医药大学护理学院；2.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)护理部,安徽 合肥 230001)

压疮又被称为压力性损伤,是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤,通常位于骨隆突处,但也有可能与医疗器械或其他物体相关[1-2]。研究显示,在重症监护病房(Intensive care unit,ICU)约有22%～49%的危重患者受到压疮影响[3]。循证护理作为一种新型护理模式,在护理领域中应用广泛[4]。研究显示,循证护理可以提高皮肤组织的耐受性,有效改善患者的生活质量,并且具有良好的成本效益[5]。但由于研究的样本量过小,缺乏严格的实验设计等问题,使得到的研究结果尚无科学性及有效性。有学者认为从系统回顾的角度对支持证据进行简明扼要的总结,可提高医护人员对具体措施的满意度、认可度和实施水平[6]。本研究旨在通过对国内公开发表的关于ICU患者在压疮护理中实施循证护理的相关研究进行Meta分析,以期为临床实践提供科学依据,从而对循证护理在ICU患者中的实施效果进行更加科学的评价,为临床护理工作的开展提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略检索自建库以来至2020年12月的数据库,英文数据库：PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science；中文数据库：中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术期刊网络出版总库(CNKI)、维普(VIP)和万方数据库(WanFang database)。检索词采用主题词与自由词相结合的方式,必要时追溯参考文献。

1.1.1 英文检索策略 以PubMed数据库为例,检索策略如下：

#1 evidence-based nursing OR the empirical nursing

#2 pressure sores OR pressure ulcer OR pressure injury OR pressure injury OR bedsore OR skin ulcer OR skin injury

#3 intensive care OR intensive care unit OR critical care OR critical care unit OR intensive care therapy OR ICU

#4 randomized controlled trials

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.1.2 中文检索策略 以中国生物医学文献数据库(CBM)为例,检索策略如下：

#1 重症 OR 重症监护室 OR ICU

#2 压疮 OR 压力性溃疡 OR 压力性损伤 OR 褥疮 OR 皮肤溃疡 OR 皮肤损伤

#3 循证护理 OR 实证护理

#4 随机对照试验

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.2 文献纳入及排除标准纳入标准：(1)研究类型：公开发表的在压疮护理中实施循证护理的随机对照试验(RCT)；(2)研究对象：年龄≥18岁的ICU患者；(3)干预措施：对照组实施常规护理,试验组实施循证护理。循证护理干预措施具体包括：基于最佳证据总结或临床实践指南或专家共识所制定的护理方案；(4)结果指标：任何分期的压力性损伤发生率、护理满意度、任何分期的压力性损伤形成时间。排除标准：(1)样本量过小的文献,例数≤10的文献；(2)研究设计不合理的文献、病例报告或综述类质量较差文献(文献质量评价低于B级)；(3)原始数据不详或者无法获取全文或者数据资料无法应用的文献。

1.3 文献筛选与资料提取由2名评价员(郭文超,滕娇)按照设定的纳入、排除标准独立审阅文献,并进行交叉核对,意见不一致时通过讨论或者由第3名评价员进行裁定。提取的数据内容包括：(1)作者、发表时间等研究基本信息特征；(2)研究对象的基线资料；(3)试验组和对照组干预措施；(4)结果指标。

1.4 文献质量评价根据Cochrane协作网的RCT偏倚风险评价工具进行评价。具体评价内容包括:(1)随机分组的产生；(2)分组是否隐蔽；(3)对干预提供者与受试者实施盲法；(4)对结果评价者实施盲法；(5)数据结果是否完整；(6)选择的结果报告；(7)其他偏倚。每个维度的评价分别用高风险、不清楚和低风险表示。A级的标准为：完全满足上述指标,提示总体偏移风险较低,研究质量较高；B级的评价标准为：部分满足上述指标,提示总体偏倚风险为中度；C级的评价标准为：完全不满足上述指标,提示总体偏倚风险较高,研究质量较低。

1.5 统计学方法采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。二分类资料的效应量用比值比(OR)表示,连续性变量的效应量用标准化均数差(SMD)表示,均用95%可信区间(95%CI)进行描述。采用卡方检验确定研究间是否存在异质性,检验水准α=0.05,若P<0.05,I2>50%,认为存在高度异质性,采用随机效应模型；若P≥0.05,I2<50%,认为同质性较好,采用固定效应模型。若纳入文献>10采用漏斗图评估是否存在发表偏倚并用敏感性分析评估结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果初步检索文献620篇,通过不同数据库之间的查重获得文献461篇,阅读题目和摘要后,进一步阅读全文,排除不符合纳入标准的文献,最终纳入文献11篇[7-17]。文献筛选的具体流程和结果见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入研究的基本特征共纳入11项[7-17]随机对照试验(RCT),合计ICU患者(n=1395),循证干预组(n=709),对照组(n=686),各研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价纳入的11项研究发表于2010至2020年间,其中有3项研究[11-12,15]采用随机数字表法进行分组,1项研究[10]采用抽签法进行分组,1项研究[13]采用入院顺序进行分组,4项研究[7-8,14,16]仅提及随机但并未阐述具体分组方法,剩余2项研究[9,17]未提及随机。除有1项研究[9]采用密闭信封不透光法进行分组隐藏外,其余研究均未描述分配隐藏方法。所有研究都未提及有无对干预实施者、受试者及结果评价者采用盲法,文献整体质量一般。具体评价结果见表2。

表2 纳入研究的质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 压疮形成时间 纳入的研究中有2项研究[15,17]比较了干预后循证护理组和常规护理组压疮的形成时间。异质性检验结果,P=0.94,I2=0%,采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,循证护理组压疮形成时间短于常规护理组,差异具有统计学意义[SMD=1.69,95%CI(1.41,1.97),P<0.00001],见图2。

图2 两组压疮形成时间比较的Meta分析

2.4.2 压疮发生率 纳入的11项研究[7-17]均比较了循证护理组和常规护理组的压疮发生率。异质性检验结果,P=0.82,I2=0%,采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,循证护理组ICU成人压疮发生率低于常规护理组,差异具有统计学意义[OR=0.24,95%CI(0.16,0.37),P<0.00001],见图3。

图3 两组压疮发生率比较的Meta分析

2.4.3 不同分期的压疮发生率 纳入的研究中有9项研究[7-8,10-12,14-17]报告了1期压疮的发生率。异质性检验结果,P=0.98,I2=0%,采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,循证护理组压疮发生率低于常规护理组,差异具有统计学意义[OR=0.40,95%CI(0.24,0.68),P<0.05]。

有10项研究[7-12,14-17]报告了2期压疮的发生率。异质性检验结果,P=0.96,I2=0%,采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,循证护理组压疮发生率低于常规护理组,差异具有统计学意义[OR=0.29,95%CI(0.15,0.57),P<0.05]。

有9项研究[7,8,10-12,14-17]报告了3期压疮的发生率。异质性检验结果,P=1.00,I2=0%,采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,循证护理组压疮发生率低于常规护理组,差异具有统计学意义[OR=0.21,95%CI(0.06,0.75),P<0.05]。

有5项研究[7-8,12,15-16]报告了4期压疮的发生率。异质性检验结果,P=0.99,I2=0%,采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,差异无统计学意义[OR=0.32,95%CI(0.03,3.19),P>0.05],见图4。

图4 两组不同分期压疮发生率比较的Meta分析

2.4.4 护理满意度 纳入的研究中有7项研究[7,9,11-12,14-16]比较了循证护理组和常规护理组的护理满意度。异质性检验结果,P=0.98,I2=0%,采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,循证护理组的护理满意度优于常规护理组,差异具有统计学意义[OR=0.24,95%CI(0.16,0.37),P<0.00001],见图5。

图5 两组护理满意度比较的Meta分析

2.5 文献发表偏倚分析漏斗图显示：图形的对称性较好,存在发表偏倚的可能性较小,见图6。

图6 两组压疮发生率的漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量本研究纳入的文献共11篇,质量评价等级均为B级,主要与纳入各研究的随机对照设计方案不够严谨以及在临床试验中难以做到对受试者和干预者施盲,完全做到随机有关。但所有的研究结果均表明,循证护理对ICU成人患者的压疮预防效果较好,有利于降低压疮的发生率。

3.2 循证护理对压疮发生的预防作用本研究通过对纳入的11篇文献进行Meta分析,结果表明：循证护理组ICU成人患者压疮发生率低于常规护理组,差异有统计学意义。该结果与国外学者Pinar[18]的研究结果一致,将循证护理应用于ICU成人危重患者可有效降低压疮的发生。利用敏感性分析将固定效应模型改为随机效应模型,结果表明差异具有统计学意义[OR=0.29,95%CI(0.17,0.41),P<0.05],说明本研究结果具有较强的可靠性。本研究还将不同分期的压疮发生率做亚组分析,结果显示在压疮1期、2期、3期循证护理组压疮发生率低于常规护理组,差异有统计学意义。而在压疮4期差异无统计学意义,考虑是因为在临床上由于及时的护理干预,很少能有压疮达到4期。本研究还对两组患者的压疮形成时间进行对比,结果显示循证护理组患者压疮形成时间短于常规护理组,从而表明循证护理将科学证据与临床护理结合用于临床决策活动中是有理可依的、是有效的,其对临床疾病的治愈产生了积极的影响[19]。循证护理作为一种新型的护理模式,其跳出了传统的思维模式和工作方法,为护理学的不断发展提供了新的方法论,进一步使临床护理向更为科学化的方向发展[20]。

3.3 循证护理模式有利于改善护理满意度本研究对两组患者的护理满意度进行Meta分析,结果表明循证护理组的护理满意度优于常规护理组,差异有统计学意义。Melnyk[21]也同样认为,循证护理可以有效的利用医疗资源,提高患者对护理的满意度从而减少无效和不必要的护理实践。但由于纳入文献中的护理满意度问卷都是自行设计,且有一定的主观性,因此可能导致结果缺乏科学性。

3.4 研究的局限性(1)本研究所纳入的11篇文献,质量均为B级,且大部分未提到盲法与分配隐藏,可能会导致结果出现偏倚。(2)只检索到了符合纳排标准的中文文献,其科学性及前沿性仍有待进一步验证。另外,本研究中干预强度、时间及干预周期存在差异,且部分研究样本量较小,因此可能存在一定的临床异质性。(3)本研究未限定疾病种类,疾病类型的不同造成了患者的身体素质不同。

综上所述,循证护理以循证医学为依托,既是整体护理的延伸和发展,又是以患者为中心护理模式的补充,它的发展对于临床护理活动有着重要意义。而压疮作为护理质量评价的指标,ICU病房又是压疮发生风险最高的科室[22],故将循证护理应用于ICU成人患者压疮的预防中是有必要的。本研究的结果表明循证护理对于压疮的预防具有积极的作用,然而这些研究还存在局限性,比如缺乏随机性、缺乏盲法等,今后还需要具有更加严格设计方案的随机对照试验来证明结果的有效性。