单胎及双胎妊娠行紧急宫颈环扎术疗效及影响因素分析

王朝红,赵延华

宫颈机能不全(cervical incompetence，CIC)是由于宫颈的解剖结构或功能异常，导致妊娠中晚期出现进行性、无痛性宫颈管缩短或展平、宫颈扩张或宫颈漏斗状，导致复发性晚期流产或早产[1],紧急宫颈环扎术为其唯一手术治疗方案。近年来关于CIC行预防性宫颈环扎手术的文献报道较多，其有效性得到了国内外学者的肯定。然而关于紧急宫颈环扎术及术后的管理和预后，尤其是双胎妊娠紧急宫颈环扎的文献报道较少。本研究对我院2019年行紧急宫颈环扎术的40例双胎及单胎妊娠患者的临床资料进行分析，探讨其疗效及影响因素，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年在中南大学湘雅医院产科住院行紧急宫颈环扎术的40例CIC患者的临床资料，其中双胎妊娠(双胎组)17例，单胎妊娠(单胎组)23例；自然妊娠22例，辅助生殖技术受孕18例。年龄24～41岁，平均(32±3.63)岁，孕周18+5～29+3周，平均(23+2±2+4)周。40例患者均为门急诊就诊，自觉无明显腹痛，无阴道流血症状。查体无宫缩或伴有不规则至规则弱宫缩。阴窥检查发现17例患者宫颈外口已开，最小0.5 cm，最大4 cm，羊膜囊可见或突出于宫颈外口。阴道B超提示23例患者宫颈管进行性缩短，宫颈内口漏斗形成，羊膜囊向宫颈管突出，宫颈外口尚闭合。

所有患者阴道分泌物常规检查排除阴道炎，血常规及C反应蛋白正常。超声检查排除胎儿畸形，术前超声检查确认胎儿存活。实施手术前充分告知孕妇及家属手术风险并签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 围术期用药 术前根据孕周选用间苯三酚、利托君或阿托西班抑制宫缩，围手术期预防性使用抗生素。术后持续予术前抑制宫缩药静滴1～2天，视宫缩情况调整药量，术后如病情稳定可改为口服利托君至逐渐停药。

1.2.2 手术方式 患者取头低脚高膀胱截石位，术中麻醉方式为常规硬膜外麻醉，麻醉生效后常规导尿，并取宫颈管分泌物及尿液送细菌培养及药敏试验。手术采用改良式Mc-Donald经阴道宫颈环扎术:无齿卵圆钳轻夹扩张宫颈11点处，于宫颈外口上方，宫颈膀胱附着位下方0.5 cm处，用圆针10号双丝线分别于宫颈1点、10点、7点、4点进针，间断缝合宫颈，间隔放置裁剪至1 cm长的一次性输液延长管防止丝线撕裂宫颈组织，对羊膜囊突出者，助手持鼠齿钳钳生理盐水纱布轻触羊膜囊将其充分回纳至宫颈内口上方，环形缝合宫颈后，迅速退出鼠齿钳同时收紧两端缝线，打结固定。

1.2.3 术后管理 术后患者绝对卧床，抬高臀部，继续阿托西班或利托君静脉滴注抑制宫缩保胎治疗，术中用阿托西班的患者第一组阿托西班滴完后可改为利托君，并根据患者宫缩等情况，调整利托君的使用剂量、方法及时间。若病情平稳、无宫缩可于术后24 h改为口服，如使用利托君过程中患者心率快，不能耐受，可予口服美托洛尔降心率，用药过程中监测患者血钾及心率。术后静脉滴注抗生素预防感染，并根据泌尿生殖道病原体培养及药敏结果调整用药，如病原体培养阳性则根据药敏结果抗感染治疗5～7天。术后2～3 d常规B超监测宫颈管长度及宫颈内口，并复查血常规及C反应蛋白，严密监测孕妇体温、子宫张力、阴道分泌物性状及阴道出血等情况。并随访妊娠结局。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组孕妇术前情况及预后比较

两组年龄、孕前体质量指数、手术孕周、入院时宫颈外口扩张比例、泌尿生殖道病原体培养阳性比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后40例患者平均延长孕周(10+1±4+2)周，两组术后妊娠延长时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组孕妇术前情况及预后比较

2.2 术前下生殖道病原体培养情况与预后

40例患者中，24例宫颈及尿液病原体培养阳性，最常见的为单纯解脲支原体共9例，解脲支原体合并屎肠菌1例，合并加德纳1例，合并大肠杆菌1例。其次分别为肺炎克雷伯杆菌、韦荣球菌合并双路普雷沃菌、韦荣球菌合并肺炎克雷伯杆菌、念珠菌。

泌尿生殖道病原体阴性组延长孕周(12+2±4+3)周，长于泌尿生殖道病原体阳性组[(8+3±5)周]，差异有统计学意义(t=2.48,P=0.018)。

2.3 宫口开大情况与预后

行宫颈环扎术前宫颈外口未开组平均延长孕周(12±4+4)周，外口已开组平均延长孕周(7+3±4+2)周，差异有统计学意义(t=3.03，P=0.004)。

3 讨论

目前国内外缺乏客观的CIC诊断标准，主要遵循:① 病史及临床表现:有明确的中期妊娠自然流产史且流产、早产前无先兆症状，无子宫收缩痛而颈管消失，羊膜囊突出，胎儿存活；② 体格检查:孕前妇科检查发现宫颈外口松弛明显，可将8号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈管内直至宫腔；③ 辅助检查:宫腔或子宫输卵管碘油造影证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大，或超声测量宫颈管宽径>0.6 cm，或长度<2.5 cm[2]。而宫颈手术史或宫腔操作史为其常见原因，本研究纳入的40例行宫颈环扎术患者中，23例单胎妊娠中13例有1～5次宫腔镜操作史，2例因宫颈病变行宫颈锥切术，宫腔操作史及宫颈手术史患者占65.2%；17例双胎妊娠中7例曾有1～3次宫腔镜操作史，占41.2%，提示有宫腔镜检查病史者为CIC的高危人群。同时本研究发现宫颈外口未开组平均延长孕周时间明显高于宫颈外口已开组，因此建议有宫腔镜操作病史尤其多次宫腔镜手术病史的患者，孕前应评估宫颈情况，孕期监测宫颈扩张情况。一旦B超监测发现宫颈口呈进行性扩大时应尽早进行宫颈环扎术，可获得更好的妊娠结局。

3.1 单胎妊娠与双胎妊娠行紧急宫颈环扎术效果分析

2019年加拿大妇产科医师协会颁布的最新版CIC与宫颈环扎术临床实践指南提出:不建议对双胎妊娠CIC患者进行预防性环扎，但推荐双胎妊娠宫颈口开大时行紧急环扎术[3]。然而有学者认为双胎妊娠CIC行紧急宫颈环扎术手术难度大，术后流产及胎膜早破风险较高[4-5]，等到宫颈口开大就已经错过了最佳的手术时机[6]，故应放宽CIC的诊断标准。本研究发现当B超监测出现宫颈进行性缩短或宫颈口开大的情况下，行紧急环扎术仍能有效延长孕周，且单胎妊娠与双胎妊娠环扎术后孕周延长时间并无明显差别。因此笔者认为无论是单胎妊娠还是双胎妊娠，如孕前已经诊断CIC，排除感染因素后均可进行预防性环扎，或监测宫颈发现宫颈呈进行性缩短，宫颈内口开大时仍可尝试行紧急宫颈环扎术，以延长孕周，改善妊娠结局。

3.2 泌尿生殖道病原体感染与预后

据文献报道，CIC患者中，仅有小部分孕妇确实存在宫颈解剖或组织结构缺陷，而大多数患者的病因可考虑为“宫颈过早成熟”，即由于亚临床感染、局部炎症、激素及遗传等单个或多个潜在因素导致宫颈免疫学或力学完整性遭到破坏，启动“宫颈成熟过程”，临床上表现为宫颈无法维持妊娠至足月而发生流产[7]。本研究中40例CIC患者进行泌尿系及生殖道细菌培养时，阴性16例，阳性24例，阳性组患者术后孕周延长时间明显少于阴性患者，结合文献报道考虑泌尿生殖道感染不但容易导致CIC，而且为影响CIC患者行紧急环扎术后妊娠结局的重要因素[8]。因此建议有反复孕中期流产且流产时胎儿有生机的患者，孕前常规进行生殖道病原体培养，并根据致病病原体药敏实验结果进行预防性治疗。

3.3 围术期用药

尽管多数患者术前无腹痛及阴道流血症状，但由于行宫颈环扎术对宫颈的刺激会诱发子宫收缩，围术期使用宫缩抑制剂可有效预防围术期流产及胎膜早破的发生，从而减少术后流产或早产发生率[9]。本研究纳入的40例患者术前无明显腹痛症状，部分患者查体可触及轻微宫缩，手术开始前予阿托西班冲击治疗后再持续小剂量静滴，患者无不适症状，有1例单绒毛膜双羊膜囊双胎辅助生殖妊娠患者术后6天出现一胎儿胎膜早破，术中生殖道病原体培养结果提示:韦荣球菌及双路普雷沃菌，孕妇及家属强烈要求安胎，根据药敏结果予抗炎治疗，安胎治疗至孕29+5周剖宫产两活早产儿转新生儿科，随访至产后3个月，两新生儿均治愈出院。其余患者术后根据病原体培养结果进行抗感染治疗，无一例出现绒毛膜羊膜炎、围术期胎膜早破及流产。

综上所述，紧急宫颈环扎术可有效延长单胎妊娠及双胎妊娠孕周，改善妊娠结局，宫颈外口未开及泌尿生殖道无病原体感染环扎手术效果更好。