子宫托治疗对症状性盆腔器官脱垂患者抑郁状态的影响研究

马聪聪，周莹，张也，马懿迪，王媛，田维杰，叶扬，崔屹然，朱兰

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)是由于女性盆底支撑结构异常导致盆腔脏器下降而引起的器官解剖位置改变和功能障碍，主要表现为阴道前后壁膨出、子宫或阴道穹隆脱垂，常合并泌尿系症状、排便障碍和性功能障碍[1]。POP是中老年女性常见病，我国症状性POP在成年女性中的患病率约为9.6%[2]。尽管POP患病率高，但对其产生的精神心理影响的研究却很少。抑郁症是最常见的慢性心理疾病之一，近年来广受关注。中国大型流行病学调查显示，50岁以上人群中抑郁症的患病率约为4%，在多种慢性疾病中抑郁症的患病率有明显上升趋势，因此积极治疗躯体疾病是缓解这类抑郁状态的根本策略[3-4]。阴道内放置子宫托是POP的非手术治疗方法之一，通过为脱垂组织提供支撑而缓解相关症状，被广泛推荐为POP的一线治疗[2,5-6]。本研究通过评估子宫托治疗前后抑郁筛查量表(Patient Health Questionnare，PHQ-9)的变化，探究子宫托治疗对POP患者抑郁状态的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年12月至2020年1月北京协和医院妇科行子宫托治疗的症状性POP患者，纳入标准:① 盆腔器官脱垂定量分期法(Pelvic Organ Prolapse Quantification，POP-Q)为Ⅱ度及以上；② 有条件定期复诊；③ 有自行护理子宫托能力或有家人辅助。排除标准：① 年龄<18岁；② 手术意愿强烈；③ 硅胶过敏史；④ 各种原因导致无法完成问卷者。症状性POP治疗流程如下：POP-Q分期为Ⅱ度的患者，首先提供盆底肌肉训练，效果不满意者则放置子宫托；POP-Q分期Ⅲ～Ⅳ度的患者，首先推荐子宫托治疗。本研究经北京协和医院伦理委员会批准，并获得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 子宫托治疗流程 患者初次就诊时记录患者的人口学资料，包括年龄、身高、体重、婚姻状况、教育程度、居住地等；临床特征包括孕产次、巨大儿分娩史、是否合并内科疾病，是否伴有尿失禁、尿急、排尿困难等泌尿系症状，POP-Q分期、阴道宽度等。所有患者均由经验丰富的临床医师进行POP-Q分期，阴道宽度参考既往文献采用手指法测量(检查者首先测量自己手指宽度，自食指起1、2、3和4手指宽度分别对应大约1、3、5和6 cm)[7]。

所有患者均提供环形带膜和牛角型子宫托。由于环形带膜子宫托易于取放，患者首先试戴环形，若调整尺寸后仍有掉托、膨出等问题，则试戴牛角型子宫托。佩戴合适子宫托后首先进行诊间活动30 min，包括Valsalva动作、走路、跑跳、排尿以及平时容易导致脱垂的动作，充分体验戴托后是否解决脱垂问题、相关症状是否消失或缓解、是否有不适感等。试戴子宫托满意者，给予子宫托取放和护理指导。建议护理频率为每周1次，睡前将子宫托取出清洗，无雌激素禁忌者阴道内使用雌激素乳膏，有禁忌者使用溃疡油，次日晨起后复戴子宫托。

患者佩戴子宫托后，随访计划为戴托后2周、3个月、半年和1年，1年后每年随访1次。每次随访时首先询问子宫托治疗满意度，采用患者总体印象变化量表(PGI-C)，包括非常满意、部分满意、没有变化、部分不满意和非常不满意。其次询问主观症状的变化，包括是否还有膨出、尿失禁、尿急、排尿困难等症状是否缓解或加重，戴托后是否有异物感。最后记录戴托后是否有不良事件发生，包括阴道流血、分泌物增多等。阴道检查观察是否有阴道溃疡、宫颈糜烂等。

1.2.2 观察指标 采用病人健康问卷PHQ-9评估患者子宫托治疗前后的抑郁状态。PHQ-9是以《精神障碍诊断与统计手册(第4版)》(DSM-IV)的重性抑郁障碍诊断所依据的九项标准编制而成的9个条目自评工具。每个问题都要求患者对最近两周内所经历抑郁症状的发生率进行评分。每个项目的分数范围从0(没有)到1(几天)，2(超过一半的时间)和3(几乎每天)，总分数在0～27分之间。该量表评分0～4分为无抑郁，5～9分为轻微抑郁，10～14分为中度抑郁，15～19分为中重度抑郁，20～27分为重度抑郁。中文版PHQ-9经过验证具有良好的信度和效度，最佳截断值为10分，灵敏度和特异性可达87%和81%[8]。因此我们定义得分为10分及以上为抑郁组，10分以下者为非抑郁组。

1.3 统计学方法

2 结果

共有218例症状性POP患者行子宫托治疗，其中 5例患者因年老无陪护无法完成问卷而被排除。在纳入本研究的213例患者中，163例患者成功佩戴子宫托并完成随访3个月，50例患者子宫托治疗失败。治疗失败的原因依次为掉托(23/50)、脱垂症状不改善(12/50)、阴道内不适(9/50)、戴托后排尿困难(5/50)和新发尿失禁(1/50)。完成问卷的213例POP患者中抑郁症状的患病率为17.4%，治疗成功组(30/163，18.4%)和治疗失败组(7/50，14.0%)比较，差异无统计学意义(P=0.108)。

2.1 盆腔器官脱垂患者治疗前临床特征和抑郁评估

治疗成功的163例POP患者一般资料和临床特征详见表1。在163例患者中，158例(96.9%)患者为绝经后，且均为用雌激素替代治疗。根据治疗前PHQ-9的评分，将患者分为抑郁组(PHQ-9≥10分)和非抑郁组(PHQ-9<10分)。在163例POP患者中有30例患者PHQ-9评分在10分及以上，即伴有中度及以上抑郁症状，患病率为18.4%。

表1 POP患者一般资料和临床特征例(%)]

两组在年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、婚姻状况、教育程度、居住地等一般资料和POP-Q分期方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。然而，抑郁组合并泌尿系症状的患者比例明显高于非抑郁组。抑郁组中合并尿失禁和尿急的患者比例均高于非抑郁组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 子宫托治疗对抑郁症状的影响

子宫托治疗3个月后，5例患者PGI-C量表反馈为部分满意，原因是尿失禁轻度加重或新发尿失禁，其余158例(96.9%)患者PGI-C量表均反馈为非常满意。并发症发生最多的是阴道分泌物增多，其中抑郁组有16例(16/30，53.3%)，非抑郁组有77例(77/133，57.9%)，组间比较差异无统计学意义(P=0.648)。其次是阴道磨损或浅溃疡，共有13例经阴道检查发现磨损或表浅溃疡，均在非抑郁组，但Fisher检验并未发现两组间有统计学差异(P=0.129)。所有发生阴道溃疡患者在停用2周子宫托并使用雌激素或溃疡油后均治愈。所有患者均未发生生殖道瘘、穿孔等严重并发症。

图1为治疗前后不同程度抑郁患者频率的变化，中度及以上抑郁患者降至8例，抑郁患病率降至4.9%，较治疗前明显降低，两者差异有统计学意义(P<0.001)。表2(见下页)为POP患者治疗前后PHQ-9评分的改变。抑郁组患者PHQ-9评分中位数由治疗前的14.5分降至治疗后5分，治疗前后差异有统计学意义(P<0.001)。非抑郁组患者的PHQ-9评分也显著下降，中位数由治疗前的3分降至0分，差异有统计学意义(P<0.001)。

表2 子宫托治疗前后POP患者PHQ-9评分

图1 子宫托治疗前后不同程度抑郁患者频率的变化

3 讨论

随着全球人口老龄化和肥胖率的增加，预计到2050年POP的患病率可达46%[9-10]。POP引起的一系列躯体症状如脱垂、排尿排便障碍和性功能障碍等，不仅对患者日常生活、社交活动和生活质量产生影响，还可能影响患者的心理健康，如睡眠障碍、幸福感减低等抑郁症状[11-12]。抑郁症作为最常见的精神心理障碍之一，反之对躯体器官也会产生负面影响[4]。了解POP患者的心理状态以及治疗对其产生的影响，可辅助临床医生为患者提供更满意的治疗方案。

在本研究中，近1/5的症状性POP患者合并抑郁症状，结果与一项美国的研究一致[13]。在他们的研究中，75例POP-Q分期为Ⅱ度及以上患者在行盆底手术前采用PHQ-9量表进行了抑郁筛查，结果发现17例患者合并抑郁症状，患病率为22%，是对照组(即无POP患者)的5倍。在中国，年龄超过50岁的老年群体抑郁患病率约为4%，症状性POP患者抑郁的患病率也为一般老年群体的4.5倍。然而，一项埃塞俄比亚的调查显示，在重度POP患者中，67.7%的患者合并抑郁症状，抑郁患病率远高于本研究,这可能更多地归因于社会、经济、文化等因素的差异。

值得注意的是，抑郁患者中合并尿失禁、尿急症状的比例明显高于非抑郁患者，即合并尿失禁、尿急症状可能是导致抑郁症状的一个危险因素。抑郁症状和尿失禁的相关性在以往研究中已有报道[14-15]。例如，Yazdany等[16]在429例尿失禁患者中调查发现1/3的患者伴有抑郁症状。一方面，尿失禁、尿急症状一定程度上影响了患者的日常活动，如散步、做家务、旅行等，另一方面，患者常因感到羞耻或尴尬而不愿进行社交活动，这些因素可能是导致其抑郁的主要原因[17]。

在接受子宫托治疗后，96.9%的患者对治疗效果表示非常满意。症状性POP患者抑郁的患病率也降为4.9%，接近一般老年群体的患病率(4%)。PHQ-9评分在抑郁组和非抑郁组均显著下降。而阴道分泌物增多、阴道溃疡等并发症的发生率在两组间并无明显差异。以上结果表明，子宫托在改善POP相关躯体症状的同时，对患者心理障碍也有所缓解，子宫托对抑郁患者同样适用。这一结果与Ghetti等[13]的研究结果一致。他们对75例POP-Q分期为Ⅱ度及以上患者进行了盆底重建手术，术后6个月抑郁症状的患病率由治疗前的22%降至9%。因此，对于症状性POP患者的抑郁症状，无论手术还是非手术治疗，积极治疗原发疾病对缓解患者的抑郁症状有效。而对于治疗后仍有抑郁症状的患者，除了关注POP外，联合心理治疗可能是一个更好的选择。

本研究优势是临床资料完整的前瞻性研究，患者随访率高。不足之处在于，由于本研究的目的是评估子宫托治疗对症状性POP患者抑郁症状的影响，因此所纳入患者仅为行子宫托治疗的患者，而非同时期所有的POP患者。因此研究所得出的患病率在选择其他治疗方式如手术或随访观察的POP患者中并不完全适用。此外，研究随访时间较短，治疗3个月的抑郁症状可能无法代表长期稳定的抑郁状态。由于本研究人群中报告有性生活的患者不到5%，因此性功能与抑郁症状的关系无法评估。

综上，接受子宫托治疗的症状性POP患者在治疗前抑郁障碍的患病率为18.4%，合并尿失禁、尿急等泌尿系症状可能增加抑郁障碍的发生。子宫托治疗对缓解患者抑郁状态有效，治疗3个月后，POP患者抑郁障碍的患病率明显下降至接近一般老年群体患病率。