硬脊膜穿破硬膜外阻滞与腰硬联合阻滞在初产妇分娩镇痛中的应用效果及对母婴安全的影响

朱立杰，吕小静，闫战秋，崔秀荣，刘忠玉*

分娩疼痛给产妇特别是初产妇带来巨大的生理和心理上的压力，是分娩时经历的剧烈疼痛，其疼痛强度受多种因素影响，例如：分娩经验、胎儿位置、肌层张力、个人痛苦耐受能力、宫缩强度、胎儿体重等[1-2]。受分娩疼痛的影响，部分产妇选择剖宫产，导致目前产妇剖宫产率较高，但是随着医疗技术的不断发展与进步，无痛分娩技术趋向成熟，在临床上应用日益广泛。因具有给药方便、镇痛迅速且效果显著、对新生儿和产妇影响较小的特点，越来越多的产妇选择无痛分娩，可在无痛或疼痛较小的状态下进行分娩[3-4]。硬脊膜穿破硬膜外阻滞(dural puncture epidural，DPE)是近几年提出的新技术，是一种类似于腰麻-硬膜外联合的椎管内阻滞新技术，适用于产妇分娩镇痛[5]。腰硬联合阻滞(combined spinal-epidural anesthesia，CSE)具有起效快、麻醉用药少且可持续给药、对胎儿无不良影响、产妇清醒快的优点[6]。为探究DPE与CSE在初产妇分娩镇痛的不同之处，本研究纳入采取不同镇痛方式的产妇，观察其镇痛效果、产妇分娩情况及不良反应发生情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年12月至2020年6月在秦皇岛市妇幼保健院进行分娩的150例健康初产妇，按照随机数字表法分为两组，各75例。CSE组应用CSE镇痛，DPE组应用DPE镇痛。其中CSE组年龄21～36岁，平均(26.58±2.46)岁；体质量指数(body mass index,BMI)21.87～32.46 kg/m2，平均(29.75±3.02)kg/m2；孕周38～42周，平均(39.47±1.72)周；宫颈开口2.88～4.00 cm，平均(3.26±0.56)cm；按美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分级：Ⅰ级 37例，Ⅱ级38例；按美国纽约心脏学会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级：Ⅰ级35例，Ⅱ级40例。DPE组年龄20～35岁，平均(26.24±2.51)岁；BMI 22.34～32.75 kg/m2，平均(30.64±2.91)kg/m2；孕周37～44周，平均(39.31±1.58)周；宫颈开口3.01～3.97 cm，平均(3.32±0.60)cm；按ASA麻醉分级：Ⅰ级35例，Ⅱ级40例；按NYHA心功能分级：Ⅰ级33例，Ⅱ级42例。两组初产妇年龄、BMI、孕周、宫颈开口大小、NYHA心功能分级和ASA麻醉分级等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：① 均为单胎头位、足月妊娠初产妇；② 胎儿无头盆不称；③ 胎儿胎心、胎动正常；④ 愿意接受阴道试产且无产科病理因素产妇；⑤ 产妇及家属对本研究不同分娩镇痛方式的风险及使用麻醉药物均了解，并自愿签署同意书。

排除标准：① 存在椎管内阻滞禁忌证产妇；② 合并有产科其他疾病如妊娠期高血压、糖尿病等产妇；③ 对镇痛药物过敏或依赖产妇；④ 临床病理资料不完整产妇；⑤ 产前胎检提示可能存在胎儿宫内窘迫产妇。本研究已通过医院伦理委员会审批。

1.3 方法

两组产妇均开放静脉通道，常规监测血压、心率、血氧饱和度等参数，并进行胎心监护，于产妇宫口开大至3 cm 左右时行分娩镇痛。

CSE组：应用CSE镇痛。① 选择产妇L2～L3或L3～L4椎间隙进行硬膜外穿刺，将25G腰麻针直接穿刺至蛛网膜下腔，见脑脊液流出证明穿刺成功；② 向蛛网膜下腔推注2.5～4.0 ug枸橼酸舒芬太尼(批准文号：国药准字H101008，厂家：宜昌人福药业有限公司)，后向头端置入硬膜外导管4 cm；③ 连接脉冲式镇痛泵，镇痛泵配方包含0.4 ug/mL枸橼酸舒芬太尼+ 0.1% 罗哌卡因(批准文号：国药准字H20051519，厂家：浙江仙琚制药股份有限公司)，维持背景剂量为4 mL/h，自控剂量为6 mL/10 min。

DPE组：应用DPE镇痛。① 选择L2～L3或L3～L4椎间隙作为穿刺点对产妇进行硬膜外穿刺，使用25G腰麻针穿破硬脊膜到达蛛网膜下腔，见脑脊液流出证明穿刺成功；② 拔出腰麻针，向头端硬膜外置管4 cm，给予硬膜外试验剂量碳酸利多卡因(批准文号：国药准字H20093195，厂家：天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司)3 mL+(0.4 ug/mL枸橼酸舒芬太尼+ 0.1% 罗哌卡因)混合液8 mL；③ 连接脉冲式镇痛泵，镇痛泵配方、背景剂量及自控剂量均同CSE组。

所有产妇待宫口开全时停止镇痛泵，两组产妇分娩镇痛均由医院同一组医师完成。

1.4 观察指标

① 围术期相关指标：分别比较两组产妇镇痛起效时间和维持时间、产后出血量及宫缩素使用率；② 镇痛效果评估：以疼痛视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分标准分别评估两组产妇于镇痛给药前(T1)、镇痛给药10 min(T2)、镇痛给药30 min(T3)、镇痛给药60 min(T4)及宫口全开时(T5)等不同时间点的疼痛程度，VAS分值范围为0～10分，0分代表无疼痛，10分代表疼痛难以忍受；③ 分娩情况：分别比较两组产妇第一、第二、第三产程时间、分娩结局(自然分娩率)、新生儿Apgar评分[7]以及下肢运动阻滞评分[8]情况；④ 镇痛不良反应发生情况：分别统计两组产妇出现头晕头痛、恶心呕吐、皮肤瘙痒、胎心异常等不良反应情况，并计算不良反应发生率。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组产妇围术期相关指标比较

CSE组镇痛起效时间短于DPE组(P<0.05)；而镇痛维持时间、产后出血量及宫缩素使用率组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组产妇围术期相关指标比较

2.2 两组产妇镇痛效果比较

T1时刻，两组产妇VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与T1时刻相比，两组产妇在T2、T3、T4、T5时刻VAS评分均显著降低(P<0.05)；但DPE组在T2、T3、T4、T5时刻VAS评分与CSE组同一时刻相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组产妇VAS评分比较分)

2.3 两组产妇分娩情况比较

两组产妇第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间、自然分娩率、新生儿1 min和5 min Apgar评分以及下肢运动阻滞评分各分娩指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组产妇分娩情况比较

2.4 两组产妇镇痛不良反应发生情况比较

DPE组皮肤瘙痒、胎心异常不良反应发生率显著低于CSE组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；而DPE组低血压、恶心呕吐不良反应发生率与CSE组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组产妇镇痛不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

产妇特别是初产妇在分娩过程因宫颈扩张和子宫收缩，常产生剧烈疼痛，从而使产妇恐惧、焦虑、烦躁，大多产妇都伴有恐惧-紧张-疼痛综合征。阴道分娩具有花费低、胎儿呼吸系统疾病少、产后康复快、再次妊娠所需间隔时间短、不良反应少等优点，理论上是大多数产妇的最佳选择，特别是我国“二孩”政策的实施与落实，以及产妇风险意识的提高，更多的初产妇希望经阴道自然分娩，但是分娩所带来的宫颈扩张的撕裂感使得许多初产妇望而却步[9-10]。因此，临床上实施有效分娩镇痛，以减少产妇疼痛，对于提高围生期质量、减少母婴不良结局非常重要。

目前临床常用的产妇分娩镇痛方法主要有DPE和CSE，两者的镇痛效果均得到证实。本研究对比两组产妇分娩情况发现，两组产妇第一、二、三产程时间、自然分娩率、新生儿1 min Apgar评分、新生儿5 min Apgar评分以及下肢运动阻滞评分各分娩指标比较差异均无统计学意义，提示DPE和CSE技术均可用于产妇分娩镇痛。毕小宝等[11]研究发现，CSE对于初产妇镇痛明显，相比硬膜外阻滞，其镇痛起效迅速，但胎心变异率、产妇发热率及瘙痒发生率显著增加。随后有研究发现，初产妇行CSE镇痛后，其镇痛起效时间缩短，但是易出现皮肤瘙痒和低血压升高[12]。虽然CSE可以提供迅速、有效的镇痛效果，但存在较大的风险隐患，近几年，一种类似于CSE的一种椎管内阻滞新技术即DPE技术的发展，引起了学者们的重视，国外该技术在产妇分娩镇痛中的应用备受关注[13]。DPE实施首先需完成硬膜外穿刺，然后用蛛网膜下腔麻醉针刺破硬脊膜，留置硬膜外导管，行硬膜外阻滞给药[14]。Chau A等[15]研究发现，CSE组达到所需镇痛效果的时间最短，可以为产妇提供迅速的镇痛，但是与DPE组比较，不良反应的发生率明显增加。本研究对比镇痛效果发现，CSE组镇痛起效时间短于DPE组；而镇痛维持时间、产后出血量及宫缩素使用率组间比较差异均无统计学意义；T1时刻，两组产妇VAS评分比较差异无统计学意义；与T1时刻相比，两组产妇在T2、T3、T4、T5时刻VAS评分均降低；但DPE组在T2、T3、T4、T5时刻VAS评分与CSE组同一时刻相比差异均无统计学意义，提示DPE和CSE技术均可用于产妇分娩镇痛，但是CSE组镇痛起效快。本研究对比镇痛不良反应发现，DPE组皮肤瘙痒、胎心异常不良反应发生率低于CSE组，两组低血压、恶心呕吐不良反应发生率比较差异均无统计学意义，提示行DPE可减少镇痛不良反应。

综上所述，DPE与CSE对初产妇分娩均能提供快速、有效的镇痛效果，但DPE不良反应少，安全性更高，更具有临床应用价值。