耳穴贴压下自由体位联合适度会阴保护对分娩结局的影响

张莹，孙苏，成磊

自然分娩是人类的一种本能行为，孕妇和胎儿有能力参与并完成分娩过程。但分娩疼痛使得产妇产生紧张和恐惧感，从而对母儿产生诸多不良影响。如何减轻分娩疼痛，改善分娩结局，促进母婴健康是产科的重要课题。产程中体位的选择至关重要，WHO在《正常分娩监护实用手册》中提出，自由体位分娩使产妇更舒适，更有利于自然分娩[1]。研究显示，该体位能够加快产程进展，减轻孕产妇分娩损伤及痛苦，改善胎儿宫内状况[2]。近年来，人们对于产后康复的关注度持续升高，降低产时会阴损伤，减少产后并发症，也成为医疗服务模式的转变重点。另一方面，随着我国耳穴医学的发展，更多耳穴治疗方法被应用于现代医学。耳穴贴压则是在外耳敏感腧穴上固定王不留行籽，通过施压按摩刺激达到防治疾病的一种方法。雷芳等[3-4]研究表明，耳穴贴压治疗对于缓解分娩疼痛，改善分娩结局效果显著。本研究以促进自然分娩，保障母婴安全为宗旨，在耳穴贴压基础上采用自由体位联合适度会阴保护接产技术，在临床上取得较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月至2020年5月在南通市第三人民医院经阴道分娩的102例产妇，随机分为观察组和对照组，每组各51例。观察组年龄21～37岁，平均(27.45±4.13)岁，孕周37～41周，平均(39.39±1.00)周，体质量指数(body mass indes,BMI)(19.14～38.39)kg/m2，平均(26.52±3.40)kg/m2，新生儿体重2 700～4 200 g,平均(3 368.68±362.49)g。对照组年龄20～38岁，平均(27.82±4.03)岁，孕周37～41周，平均(39.55±0.93)周，BMI(20.31～32.27)kg/m2，平均(26.78±2.84)kg/m2，新生儿体重2 200～4 250 g，平均(3 347.06±354.18)g。两组产妇年龄、孕周、BMI、新生儿体重方面比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

纳入标准：① 初产妇；② 符合临产诊断；③ 单胎、头位；④ 无绝对阴道分娩禁忌证；⑤ 对该研究知情、自愿参与，并签署知情同意书。排除标准：① 伴有严重妊娠合并症或并发症；② 神经官能障碍者；③ 存在明显阴道分娩禁忌证，如明显头盆不称、胎盘早剥、前置胎盘、胎位异常等。④ 患有耳部疾病，如耳聋、外耳畸形、中耳炎等；⑤ 使用药物催产或镇痛分娩者；⑥ 既往有精神系统疾病以及认知功能障碍以致无法正常沟通者。本次研究经过我院伦理委员会批准同意。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 自然临产后入待产室，由专人助产士陪伴产程，采取自由体位联合适度会阴保护分娩。指导产妇根据自身舒适度选择适宜的体位，如来回走动或站立于床边，双腿分开与肩同宽，同时左右晃动臀部；坐于瑜伽球上，轻轻摆动身体；双膝跪在瑜伽垫或待产床上，身体前倾，双手支撑床垫；两脚分开，蹲在垫子上，双手抓住床栏；向一边侧卧，下面的腿伸直，上面的腿屈曲，使身体不完全转向前方等。宫口开全后入产房，可采取上述站立位、坐位、跪位、蹲位、侧卧位等任一体位或自觉能够有效用力的体位进行分娩。助产人员待会阴后联合紧张，胎头剥露4 cm×4 cm时，单手控制胎头出速，耐心等待胎头在宫缩间歇期缓慢娩出阴道口。

1.2.2 观察组 观察组在对照组基础上实施耳穴贴压按摩。具体方法：① 取穴：选取交感穴、神门穴、皮质下穴、内分泌穴，使用耳穴探棒寻找阳性反应点或压痛点，疼痛感最明显部位为耳穴埋籽点。② 埋籽：75%酒精消毒产妇外耳，用镊子将粘有王不留行籽的医用胶布贴敷于所选耳穴上，并妥善固定。③ 施压:当宫缩开始时助产士用拇指和食指按压王不留行籽，每个穴位按压1分钟，每次宫缩按照交感穴、神门穴、皮质下穴、内分泌穴轮流取穴，双侧相同耳穴同时进行。按压力度循序渐进，注意个体差异性，以产妇感觉耳部稍热、酸胀、微痛为宜。

1.3 观察指标

1.3.1 第一产程疼痛程度 第一产程是指从临产到宫口开全。分别从临产至宫口扩张4 cm、宫口扩张4～7 cm、以及宫口扩张7～10 cm三个阶段评估产妇的疼痛程度。使用长海痛尺[5]作为疼痛的评估工具。长海痛尺是利用了VRS-5(描述疼痛量表)和NRS-10(数字疼痛量表)之间良好的相关性，用VRS对NRS的刻度进行解释、限定，使其既有相对精确的0～10的刻度来评分，又有便与患者理解的文字描述，使得产妇能够准确表达疼痛程度，减少研究中的误差。

1.3.2 会阴裂伤程度 根据2015年英国皇家妇产科医师学会发布的指南，将会阴裂伤作如下分度，I度为仅会阴皮肤受累；II度为会阴肌层受累，但是不累及肛门括约肌；III度为肛门括约肌受累；IV 度为累及内外括约肌和直肠黏膜[6]。

1.3.3 产妇及新生儿结局 分别比较两组产妇第二产程时间、产后24 h出血量、新生儿Apgar评分及新生儿窒息率。其中第二产程时间是指从宫口开全至胎儿娩出所需时间。产后24 h出血量是指胎儿娩出后24 h内阴道出血量。新生儿窒息是根据新生儿出生后1分钟内Apgar评分进行判定，8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组产妇第一产程疼痛程度评分比较

观察组产妇第一产程不同宫口扩张期疼痛程度评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见下页表1。

表1 两组产妇第一产程不同宫口扩张期疼痛程度评分比较(分，

2.2 两组产妇会阴裂伤程度比较

观察组产妇会阴裂伤程度较对照组轻，差异有统计学意义(P<0.05)，详见下页表2。

表2 两组产妇会阴裂伤程度比较[例(%)]

2.3 两组第二产程时间、产后24小时出血量比较

观察组第二产程时间、产后24 h出血量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见下页表3。

表3 两组产妇第二产程时间、产后24小时出血量比较

2.4 两组新生儿Apgar评分及新生儿窒息率比较

观察组新生儿Apgar评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。但两组新生儿窒息率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表4。

表4 两组新生儿Apgar评分及新生儿窒息率比较

3 讨论

3.1 耳穴贴压能有效缓解产妇第一产程疼痛程度

所有产程中第一产程时间最长，并且随着宫口开大，产妇疼痛值不断上升[7]。这主要是由于子宫平滑肌痉挛性收缩，致使子宫缺血缺氧，产生大量低氧代谢产物，而低氧代谢产物可刺激生殖道神经末梢，形成神经冲动传至大脑，令人产生痛感[8]。漫长且不断加剧的疼痛又使得体内肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等释放增加，导致酸碱平衡紊乱、宫缩受抑制、产程延长、胎儿宫内窘迫等。同时分娩疼痛使得产妇产生害怕-紧张-疼痛综合征[9]，降低痛觉阈值，将微弱刺激转化为不可忍受的疼痛，进而放弃阴道分娩。本研究结果显示，观察组产妇第一产程各阶段疼痛程度评分均低于对照组。这与耳穴贴压刺激人体相应经络，使之发挥内呼外应的功效有关。十二经脉及阴跷、阳跷脉之经气皆上通于耳，耳是人体体表与内脏联系的重要部位。现代医者也从神经生理学、神经体液学、生物控制学说、生物电学说等角度证实了耳穴与脏腑经络的关系[10]。本研究中选用的神门穴、皮质下穴为止痛要穴，均具有消炎、镇痛和安神等作用。有研究证实，耳穴贴压可促进β-内啡肽、5-羟色胺等物质的释放，提高疼痛阈值，减轻分娩疼痛感[11]。

3.2 耳穴贴压能减轻产妇会阴裂伤程度

研究表明，产时不同程度的会阴裂伤使得产后会阴疼痛、感染、伤口裂开、张力性尿失禁、性交困难等风险增加，严重影响产后生活质量[12]。目前自由体位联合适度会阴保护分娩对于减轻会阴裂伤程度的研究已获得肯定[13]。本研究中将耳穴贴压和自由体位联合适度会阴保护分娩相结合，取得更加显著的效果。研究结果显示，观察组会阴裂伤程度较对照组明显减轻。这与耳穴贴压疏通经络、调和气血进而调节脏腑和器官的功能活动有关。而交感穴、神门穴、皮质下穴、内分泌穴四穴合用不仅具有止痛镇静、松弛肌肉、提高疼痛阈值的效果，更从一定程度上缓解产妇紧张焦虑情绪，增加产程中的参与感与控制感，这也在一定程度上有效减轻了会阴裂伤的发生。

3.3 耳穴贴压能缩短产程时间，减少产后出血量

产后出血指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500 mL，居我国孕产妇死亡原因首位[14]。子宫收缩乏力、严重软产道裂伤等均是造成产后出血的主要原因。而缩短产程时间，避免过度疲劳，可有效预防产后出血的发生。本研究中，观察组第二产程时间明显短于对照组，观察组产后24小时出血量较对照组明显减少。表明耳穴贴压能够有效缩短产程时间，减少产后出血量。我国中医认为产后出血原因为产妇分娩时的创伤使其元气大伤、气血俱损，气血虚则人体各项功能活动减退。耳穴贴压按摩则能够使经络之气血运行通畅，协调宫体、宫颈及内脏功能，因而具有减少产后出血之功效。研究表明，通过按压内分泌穴，能够增加内源性缩宫素的释放，从而调节宫缩[15]。王不留行籽含有特殊成分，具有行血调经、催生下乳之功效[16]，这也解释了耳穴贴压能够有效缩短产程的原因。

3.4 耳穴贴压能改善新生儿结局

自由体位分娩使得子宫血流量增加，改善胎儿宫内缺氧状况，可有效减少新生儿窒息的发生[17]。本研究结果显示，观察组新生儿Apgar评分高于对照组，表明耳穴贴压下自由体位联合适度会阴保护分娩可有效改善新生儿分娩结局。而林明影等[18]的研究也证实了这一点。这与耳穴贴压刺激促进经络气血运行通畅，胎盘血流量增加密不可分。同时，穴位按压亦可对新生儿生长发育造成良性刺激[19]，从而在一定程度上改善了新生儿分娩结局。

4 结论

随着人们对于生殖健康及优生优育的不断追求，改变产时干预模式，使分娩回归自然、安全的生理过程逐渐成为产科关注的重要课题。本研究在耳穴贴压基础上将自由体位联合适度会阴保护分娩应用于临床，减轻了产妇产程中的疼痛程度及会阴裂伤程度，缩短了产程时间，减少了产后出血量，并在一定程度上改善了新生儿分娩结局。同时，此项操作简单易行、安全性高，可作为促进自然分娩有效措施，值得临床推广应用。