机器人辅助系统与腹腔镜下大子宫切除术后并发症比较及分析

洪莎莎，徐玮晨，洪莉

腹腔镜下全子宫切除术因具有缩短患者住院时间、促进早期恢复及可经阴道取标本等优点而成为妇科常见的手术术式[1]。但子宫肌瘤或子宫腺肌病等子宫器质性病变会造成子宫异常增大而导致腹腔镜手术空间不足，需要增加气腹压力以获得相对清晰的术野，这不仅增加了传统腹腔镜对这类大子宫切除的操作难度，也可能会增加气腹相关等并发症[2]。机器人辅助手术平台相比传统腹腔镜可以提供更加灵活的操作方式，对这类大子宫患者行机器人辅助全子宫切除术可能降低手术难度并减少妇科手术常见的泌尿系损伤等并发症，但相关临床研究尚不充分[3]。因此，本文回顾性分析了我院2020年1月至2021年4月170例大子宫患者在机器人辅助或腹腔镜下行全子宫切除术的临床资料，探讨相比腹腔镜下全子宫切除术，机器人辅助全子宫切除术是否可以缩短大子宫患者手术时间并减少术后并发症，以期明确患者的围手术期风险，为临床医生合理评估患者预后提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月至2021年4月于武汉大学人民医院行机器人辅助或腹腔镜下子宫切除术的子宫异常增大患者的临床资料，符合纳入、排除标准的患者共170例，并根据手术术式分为机器人组(n=54)与腹腔镜组(n=116)。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：① 行机器人辅助或腹腔镜下子宫切除术的患者；② 18岁<年龄<65岁；③ 术前诊断符合大子宫诊断标准；④ 术后随访资料完善。

排除标准：① 子宫大小不满足本文大子宫的标准；② 患者术前已确诊存在妇科系统以外的其他系统严重功能障碍；③ 既往存在腹部手术史患者。

大子宫诊断标准：本文选用临床评估标准，经两位副高级及以上主任医师妇检后判断子宫大小>12孕周者符合大子宫诊断标准。

1.3 分组标准

机器人辅助系统与腹腔镜下大子宫切除的术式选择主要取决于患者病情、手术难度及经济因素，由手术医生在术前决定，所有手术均由同一位主刀医生完成。

1.3.1 机器人辅助子宫切除术 患者截石位，麻醉成功后行气管插管并接呼吸机通气。脐上2横指穿刺置入气腹针建立气腹，气腹压维持13 mmHg。置入Trocar后进镜环视腹腔，确认腹腔脏器无损伤、出血。经机器人辅助平台置入手术器械，经阴道置入举宫杯。断扎双侧输卵管、卵巢固有韧带，电凝并切断子宫圆韧带、阔韧带。于子宫峡部水平电凝并切断子宫动脉，紧贴宫颈电凝并切断主、骶韧带，经阴道牵出病理标本，缝合阴道残端。常温生理盐水冲洗腹腔并洗净，确认腹腔内无出血后拔镜、放气、关闭腹腔，完成手术。

1.3.2 腹腔镜下子宫切除术 患者截石位，静吸全麻，气管插管并接呼吸机通气。脐下2横指处横切口，置入气腹针建立气腹，气腹压维持13 mmHg。置入Trocar后进镜环视腹腔，确认腹腔脏器无损伤、出血。常规建立4孔腹腔镜入路，经阴道置入举宫杯。断扎双侧输卵管、卵巢固有韧带，电凝并切断子宫圆韧带、阔韧带。于子宫峡部水平电凝并切断子宫动脉，紧贴宫颈电凝并切断主、骶韧带，经阴道牵出病理标本，缝合阴道残端。常温生理盐水冲洗腹腔并洗净，确认腹腔内无出血后拔镜、放气、关闭腹腔，完成手术。

1.4 观察指标

患者基本信息：年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、原发病(子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜病变、宫颈病变)、有无糖尿病、ASA麻醉评分、国际标准化比值(international standard ratio,INR)、肌酐及子宫大小。

患者手术资料：麻醉时长、手术时长、失血量、输血量、是否中转开腹。

患者其他资料：住院总天数、术后通气天数、术后1日疼痛评分。

术后1日疼痛评分以Prince-Henry评分表进行，该表将疼痛分为5个等级，咳嗽时无疼痛记0分，咳嗽时有疼痛记1分，安静时无疼痛但深呼吸时有疼痛记2分，安静时有轻微疼痛但疼痛可以忍受记3分，安静时疼痛难以忍受记4分。

患者并发症资料：严重并发症(术后7日内死亡、心脏停搏、深静脉血栓、肺栓塞、败血症、心脑血管事件)，中等并发症(输尿管损伤、膀胱损伤、肠管损伤、血管损伤、阴道吻合口愈合不良、肾功能不全)及轻微并发症(切口愈合不良、切口疝)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基本信息比较

本研究共纳入病例170例，其中机器人组54例，腹腔镜组116例。两组患者年龄、BMI、原发病(子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜病变、宫颈病变)、糖尿病患病率、ASA麻醉评分、INR、肌酐及子宫大小比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者基本信息比较

2.2 两组患者手术资料比较

机器人组患者麻醉时长及手术时长均较腹腔镜组患者短，术中失血量较腹腔镜组患者少，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者术中输血量、中转开腹发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

2.3 两组患者其他资料比较

两组患者住院总天数、术后通气天数、术后1日疼痛评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组患者手术资料与其他资料比较

2.4 两组患者并发症比较

机器人组患者严重并发症与轻微并发症发生率低于腹腔镜组，差异无统计学意义(P>0.05)。机器人组中等并发症发生率低于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见下页表3。

表3 两组患者并发症比较[例(%)]

3 讨论

腹腔镜下全子宫切除术是妇产外科常见的手术方式，具有术野清晰、操作可行性大和术后恢复期短等优点。但对于患有子宫肌瘤或子宫腺肌病等可以引起子宫异常增大疾病的患者而言，由于腹腔镜下宫旁操作空间狭窄、操作难度大，往往会增加手术时间，也可能会导致部分手术并发症[1]。目前对大子宫的定义尚不明确，国外的研究通常使用重量进行描述，但各研究间存在一定差异[4-5]。而我国常采用孕12周以上的子宫大小定义大子宫[6]。由于大子宫缩小了术野范围，往往需要通过增加气腹压以获得相对清晰的术野，这可能会增加气腹等相关并发症的发生[2]。尽管传统的观念认为，使用机器人和传统腹腔镜进行全子宫切除并不会影响患者预后，但这并非是基于大子宫患者人群的研究[7]。而相比传统腹腔镜，机器人辅助手术平台可以提供更加灵活的操作方式，从而降低操作空间不足带来的手术难度，缩短手术时间，减少术后并发症[8]。本研究回顾了170例大子宫患者外科治疗的临床资料，验证了机器人辅助全子宫切除术对大子宫患者治疗的安全性与有效性。

本研究对两组患者的基本资料进行了统计学分析，认为两组患者年龄、BMI、原发病、糖尿病史、ASA麻醉评分、INR、肌酐及子宫大小差异无统计学意义，没有明显的选择性偏倚。

通常而言，机器人手术由于术前需要对机器人进行开机、置入手术器械等原因，可能会延长患者手术前的准备时间。但腹腔镜手术同样需要建立气腹、置入手术器械，因此术前准备时间大致相同。Rooma等[9]学者表示，大子宫患者行机器人辅助全子宫切除术的手术时间较长。但本研究发现，大子宫患者行机器人全子宫切除术不仅手术时间较短，而且也缩短了麻醉时间。但这可能与术者的熟练程度、三维立体视野和更高放大倍数提供了更加清晰的视野，减少了术中相关损伤有关[1,10]。本研究发现机器人组患者的失血量较腹腔镜组低，这可能与机器人辅助系统的三维立体视野和清晰度有关，使解剖结构的辨识、血管游离与粘连分离更加精确[11]。达芬奇机器人增加了视野角度,减少了手部微颤动作,尤其机器人“内腕”较腹腔镜更为灵活[12]。高自由度器械关节使术者的操作定位更加方便、精准，器械头端仅1 cm,较人手占用空间小,能在有限空间更加灵活地操作，提高了对大子宫患者治疗的安全性与有效性[9]。

尽管本文认为机器人辅助系统可以缩短手术时间，降低术中失血量，但两组患者的住院天数、术后通气天数与术后1日疼痛评分差异并无统计学意义。这可能是因为两组的术后管理理念相同，且腹腔镜与机器人同是微创外科，机器人也许并不能进一步促进患者的术后加速康复。

本研究中机器人组的严重并发症发生率低于腹腔镜组，但差异没有统计学意义。腹腔镜组患者术后深静脉血栓发生率高于机器人组，这可能与麻醉时间延长使下肢肌肉麻痹致静脉回流缓慢、手术创伤较机器人组更大造成血液高凝状态有关。但是，机器人组中等并发症的发生率显著低于腹腔镜组，这可能与机器人操作相较于传统腹腔镜关节系统自由度更高、更加灵活、稳定性更强、性能更加强大有关，大子宫患者的腹腔操作空间有限，相比腹腔镜机器人更具备操作优势，也因此不易损伤腹腔脏器，降低了中等并发症的发生率。在使用机器人进行全子宫切除时，一旦发生泌尿系统损伤，机器人也可以很好地进行修补[13]。一项Meta分析研究认为，机器人辅助与传统腹腔镜行全子宫切除术后感染性并发症发生率差异并无统计学意义[14]。这可能是因为机器人操作的优势在于腹腔内，其手术入路与打孔方式与传统腹腔镜一致，因此轻微并发症差异无统计学意义。

腹腔镜下全子宫切除术是大子宫患者治疗的传统办法。为减轻患者痛苦、减少术后并发症，机器人辅助平台在妇科逐渐受到更多临床医生的关注。大子宫患者的治疗方案目前并无统一标准，需要临床医生对患者的基本情况进行综合判断后选择合适的治疗方案。有学者指出，机器人辅助系统在妇科的临床应用中尤其适合肥胖、盆腔粘连严重(有多次盆腹腔手术史、子宫内膜异位症)、子宫体积巨大等的患者[15-16]。本文回顾性分析了单中心临床数据，初步验证了机器人辅助全子宫切除术的安全性与有效性，不仅可以缩短这类患者的手术时间、麻醉时间，还可以降低术中失血量并减少这类患者的术后并发症。但是，机器人辅助系统仍存在尚待解决的问题,如触觉反馈缺乏,术者只能通过视觉信息反馈弥补触觉反馈的不足,对于粘连程度不易精确评估等[17]。机器人辅助与腹腔镜下全子宫切除术对大子宫患者预后的影响仍需进一步大型随机临床试验研究进行验证。