经阴道超声在不伴有不典型子宫内膜增生随访中的价值探讨

谢加琼，邓洁，李婵玉，徐蕾

子宫内膜增生(endometrial hyperplasia，EH)是一类常见的妇科疾病，主要由内分泌紊乱引起，好发于围绝经期妇女。EH的分类国内外有一定差异，国内主要采用2014年WHO女性生殖系统肿瘤学分类，分为不伴有不典型增生(hyperplasia without atypia)和不典型增生(atypical hyperplasia，AH)/子宫内膜上皮内瘤变(endometrioid intraepithelial neoplasia，EIN)[1]。EH是子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)的癌前病变，若不加以干预，有可能进展为EC[2-3]，不同类型的增生最终发展为EC的风险不同，合理的治疗与随访可以降低其发展为癌症的风险。其中，不伴有不典型增生临床多考虑药物治疗为主，不建议仅观察随访[4]。目前，关于EH的随访国内外均建议组织学随访，3～6月一次，但不伴有不典型子宫内膜增生发展成癌的风险极低，组织学检查多为有创性，带给患者巨大的经济、心理负担，故本研究旨在对照分析经阴道超声(transvaginal ultrasound，TVS)在不伴有不典型增生诊治随访中的价值，期望为临床管理策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年9月至2018年12月在成都医学院第一附属医院就诊首次经组织病理学诊断为不伴有不典型子宫内膜增生患者66例，年龄23～63岁，平均年龄44.12岁。纳入标准：① 无乳腺癌、卵巢肿瘤、严重肝肾功能异常等；② 首次检查前1年内无激素类药物用药史，无孕激素使用禁忌；③ 首次检查及随访检查组织病理学诊断明确，对应时间内TVS图文报告完整；④ 临床病例资料及随访资料完整。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗与随访方案 采用孕激素后半周期序贯治疗或孕激素连续治疗，治疗过程中及治疗结束后定期采用TVS随访，提前预约月经干净后3～7天进行TVS检查，治疗结束后6月内至少进行1次组织学检查。

1.2.2 疗效与分组 组织学检查结果提示无子宫内膜增生者评价为组织学缓解，以组织学缓解评价为治疗有效。根据治疗效果分为有效组和无效组，66例患者随访过程中45例治疗有效，21例无效，其中18例仍为不伴有不典型增生，2例进展为AH，1例进展为EC。

1.2.3 观察指标 收集诊治过程中TVS所见子宫内膜厚度、回声、宫腔线显示、内膜区血流信号等指标，同时收集患者初次就诊是否合并异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)及诊治过程中AUB的变化情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者年龄、孕产次、体质量指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 不伴有不典型增生的经阴道超声影像特点

66例患者中46例首次子宫内膜组织标本为诊刮术获取，20例经诊断性宫腔镜获取。术前子宫内膜厚度平均测值1.30 cm，32例内膜回声显示不均，39例子宫内膜显示模糊，17例彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging,CDFI)有血流信号。根据月经史推算术前TVS检查时子宫内膜周期，分为增殖期、分泌期、月经期3组患者，TVS指标包括子宫内膜厚度、回声、宫腔线显示情况、CDFI显示，差异均无统计学意义(P>0.05),详见下页表2。

表2 66例患者TVS检查时所处不同子宫内膜周期超声指标比较(例)

有效组与无效组术前TVS指标分析，子宫内膜厚度、回声、宫腔线显示情况、CDFI显示比较，差异均无统计学意义(P>0.05),详见下页表3。

表3 两组术前TVS指标比较(例)

2.3 经阴道超声影像指标在诊治过程中的变化

确诊后严密监测并督促患者用药，子宫内膜组织学随诊前预约月经干净后3～7天行TVS检查。分析术前TVS及再次组织学检查时TVS指标，有效组子宫内膜厚度测值明显减低，子宫内膜回声均匀、宫腔线显示清楚占比增高(P<0.05)，CDFI表现占比差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表4。

表4 有效组治疗前后TVS指标比较(例)

无效组经治疗后子宫内膜厚度测值较前有下降，差异无统计学意义(t=1.761，P>0.05)；Fisher确切概率法分析治疗前后子宫内膜回声、宫腔线显示、CDFI表现，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见下页表5。

表5 无效组治疗前后TVS指标比较(例)

两组再次组织病理学检查前TVS检查指标比较，有效组子宫内膜厚度测值明显低于无效组，子宫内膜回声均匀比例高于无效组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组宫腔线显示、CDFI表现比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见下页表6。

表6 两组患者治疗后TVS指标比较(例)

2.4 异常子宫出血与子宫内膜增生

66例患者中51例因AUB就诊，9例因TVS检查提示子宫内膜异常，6例因其他疾病检查发现。两组治疗前AUB比例差异无统计学意义(P>0.05)；有效组治疗前后AUB比例比较，差异有统计学意义(P<0.001)，无效组治疗前后AUB比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，有效组AUB比例较无效组低，差异有统计学意义(P<0.001)，详见表7。

表7 66例患者治疗前后 AUB变化(例)

3 讨论

在西方国家，每年约有20万新发EH病例，据报道其国内发病率约为130/10万。不伴有不典型的增生进展为EC的风险为1%～3%[4]，其最常见的症状为AUB，诊断主要依靠内膜组织学检查，所需的组织学标本主要通过分段诊刮术获得[5]，目前认为宫腔镜检查更有助于诊断[6]，内膜活检与分段诊刮术比较准确性较低[7]。药物治疗仍然是不伴有不典型增生的一线治疗，首选孕激素治疗，治疗后定期随访。国内外对EH患者合适的随访时间及间隔尚无共识。英国皇家妇产科医师学会(RCOG)2016年发布的《子宫内膜增生管理指南》推荐至少6个月一次内膜活检[4]。国内的专家共识推荐治疗过程中至少6个月复检一次，在至少有连续两次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，可考虑终止随访[3]。

3.1 经阴道超声对子宫内膜增生的诊断价值

超声检查是妇科筛查疾病最常见的手段，TVS在诊断子宫内膜疾病中具有无创、经济、操作简便等优点，EH可见子宫内膜厚度增加，回声增强且不均匀，可伴小囊腔，TVS对子宫内膜疾病的诊断具有较高的价值[8]。近年研究提示，腔内超声在诊断子宫内膜病变的准确性高达96.36%[9]，可通过血流动力学参数测定如微血管密度、搏动指数、阻力指数等综合评估进而鉴别子宫内膜病变，早期发现EC[10]；Su Q等[11]通过超声造影对39例EC患者及42例EH患者的结果进行分析，发现两组病变在子宫内膜厚度、达峰时间、洗脱半时间、清除半时间、峰值强度、增强强度、上升率等均有差异性，对于诊断病变有一定价值。因此腔内超声诊断EH有较好的临床价值。

3.2 经阴道超声对子宫内膜增生的随访价值

目前，国内外对于EH疗效评价仍然以组织学诊断为标准，由于组织学检查的有创性，对患者产生较大的心理压力并降低患者的依从性，因此本研究基于准确性的前提下,寻找对EC高危人群的有效筛查及诊断策略[12]，探究TVS在随访中的意义。本研究显示，不伴有不典型增生的TVS各项指标在治疗前后可表现出不同，子宫内膜厚度测值降低、回声转均匀、宫腔线显示趋于清晰可能提示治疗效果较好，病变治愈，且治疗后内膜厚度明显变薄甚至为线状内膜；若治疗前后内膜厚度、回声及宫腔线情况无明显变化，提示治疗效果欠佳、病变进展可能。而当血流信号明显丰富后，提示进展为EC可能[13]。

3.3 异常子宫出血与子宫内膜增生关系

EH患者最常见症状为AUB。在AUB患者中，EH、子宫内膜息肉为最常见病因[14]。本研究中，66例不伴有不典型增生患者有51例因AUB就诊，经治疗后，AUB缓解率高，且有效组AUB缓解率高于无效组，提示AUB的持续存在可能提示治疗效果欠佳，同时可通过AUB出血模式联合TVS对患者进行分流[15]，对于持续存在AUB者应加强随访或更换治疗方案。

综上，超声检查是诊断子宫内膜疾病的有效方法[16]。本研究认为，针对EH的随访，临床医生可根据子宫内膜厚度、回声、宫腔线显示情况等指标综合考虑，及时获取组织学检查结果并予以严格的治疗、检测，随访过程中严密监测各项指标及AUB的变化，可评估治疗效果，及早发现无效及病情进展者，更改治疗方案，防止EC的发生。由于本研究病例有限，仍需更大样本研究。