92例胎儿鼻骨发育异常的产前诊断临床分析

张艳萍，钟世林，董晶，王贺，邓玉清

胎儿超声检查是产前筛查中一个重要的组成部分，在孕期可以通过超声检查筛查出胎儿严重结构畸形，降低出生缺陷发生率。其中，胎儿鼻骨发育异常是产前诊断染色体异常的一个重要超声软指标[1]。多项研究证实胎儿鼻骨发育异常是发现胎儿非整倍体异常特别是21-三体胎儿的重要指标[2]。孕期检查发现胎儿鼻骨发育异常时，应进一步行相关检测，包括无创DNA检测、染色体核型分析或染色体微阵列分析(chromosomal microarray analysis,CMA)检测，对于避免缺陷儿的出生有重要意义。本研究回顾性分析北京大学深圳医院近年来因孕期超声检查提示胎儿鼻骨发育异常进一步行介入性产前诊断手术的92例孕妇的临床资料，分析鼻骨发育异常胎儿出现染色体异常的风险，以及合并高危因素时对染色体异常的诊断价值，以指导后续的临床工作。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2018年3月至2020年3月因产前超声检查发现胎儿鼻骨发育异常就诊于北京大学深圳医院产前诊断中心，经获得产前诊断遗传咨询资格的医生解释后，决定进一步行介入性产前诊断手术的92例孕妇的资料进行回顾性分析，孕妇年龄17～44岁，平均(29.99±4.68)岁，孕周17+3～35周，平均(24.1±3.2)周，均为单胎妊娠。

超声诊断鼻骨缺失为胎儿面部正中矢状面、横切面和冠状面均未显示鼻骨声像，鼻骨发育不良包括鼻骨短小、一侧鼻骨缺失或鼻骨骨化差，鼻骨短小指鼻骨长度小于同孕周正常值的2.5百分位[3]。

1.2 方法

孕妇及家属签署介入性产前诊断同意书后，由我院产前诊断中心操作熟练的医生在超声引导下采集胎儿样本，孕17～26周行羊水穿刺术，孕26周以上行脐带穿刺术。按照标准常规方法对胎儿羊水细胞或脐血细胞进行培养及胎儿染色体G显带核型分析。染色体核型命名根据《人类遗传学国际命名体制ISCN(2016)》。我院CMA检测通过广州金域有限公司送往广州市妇女儿童医疗中心进行检测，采用Affymetrix CytoScan芯片检测基因组中引起DNA拷贝数不平衡改变的微缺失与微重复，其临床意义分为多态、致病性、不明确、可能致病、可能良性5种。

1.2.1 羊水的取材 消毒后无菌操作，在超声引导下，经孕妇腹部穿刺抽取30 mL羊水，其中20 mL用于细胞培养，10 mL用于CMA检测。

1.2.2 脐血的取材 消毒后无菌操作，在超声引导下定位合适脐血管穿刺部位，经孕妇腹部穿刺，抽取脐血约3 mL，其中2 mL用于细胞培养，1 mL用于CMA检测。

1.3 随访

交代所有在我院行介入性产前诊断手术的孕妇术后3天复诊，术后1周及产后由产前诊断中心专职工作人员电话随访孕妇及新生儿情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0 统计软件录入数据，计数资料采用频数及率表示，采用χ2检验比较鼻骨异常不同情况染色体及CMA异常检出率是否存在显著性差异。采用χ2检验比较鼻骨异常孕妇不同年龄区间染色体及CMA异常检出率是否存在显著性差异。采用χ2检验了解无创DNA对鼻骨异常孕妇染色体及CMA异常检出率情况，以及唐氏筛查联合无创DNA检测对鼻骨异常孕妇染色体及CMA异常检出率情况。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

92例孕妇中，共有71例接受羊水穿刺，21例接受脐带穿刺，92例孕妇无一例出现术后流产、宫内感染、胎膜早破等并发症。共检出染色体核型异常11例，占11.96%(11/92)，其中21-三体10例(染色体核型47，XN，+21)，染色体不平衡易位1例(染色体核型46，XN，der(7)t(7;11)(p22;q21)pat)。CMA结果异常23例，占25%(23/92)，其中致病性CMA异常13例，包含染色体核型分析诊断的21-三体10例(染色体21q11.2-q22.3重复33.08Mb)，染色体不平衡易位1例(染色体11q21～q25重复41.01Mb)，增加检出致病性微重复2例(分别为染色体17p12重复1.40Mb；染色体1q21.1-q21.2重复1.90Mb)，意义不明确片段10例。其中13例经染色体核型分析及CMA检测确诊为21-三体及致病性微重复胎儿的孕妇选择终止妊娠，其余79例孕妇继续妊娠，定期产检，通过孕妇预产期估计孕妇分娩后电话随访新生儿情况，有1例胎儿染色体核型结果正常，CMA结果为意义不明确片段(7q11.23～q21.11杂合性缺失5.07Mb)，新生儿出生后检查发现尿道下裂、先天性心脏病，目前一般情况平稳，其余新生儿出生后电话随访均正常。现将鼻骨异常不同情况的染色体核型及CMA结果进行进一步分析。

2.1 孕妇不同年龄段出现鼻骨异常胎儿染色体及CMA结果比较

92例鼻骨发育异常胎儿，根据孕妇年龄将其分为<35岁组、≥35岁组，了解不同年龄孕妇合并鼻骨发育异常时胎儿染色体核型及CMA的情况。≥35岁组中35～40岁12例，染色体核型结果异常3例，CMA结果致病性异常3例；≥40岁3例，染色体核型结果异常2例，CMA结果异常2例。≥35岁组合并胎儿鼻骨发育异常染色体异常检出率显著高于<35岁组，差异有统计学意义(χ2=7.78，P=0.005)；≥35岁组合并胎儿鼻骨发育异常CMA致病性异常检出率显著高于<35岁组，差异有统计学意义(χ2=5.447，P=0.02)，且随着年龄增加，胎儿出现染色体异常及CMA异常的概率增加。详见表1。

表1 年龄与染色体核型及CMA结果的关系

2.2 鼻骨异常不同情况胎儿染色体及CMA结果比较

92例鼻骨发育异常胎儿，将其分为3组：鼻骨短小组、鼻骨缺如或显示不清组、鼻骨缺如合并其他超声异常组(结构异常或软指标异常)，如胎儿NT增厚、肾盂分离、脉络丛囊肿、左心室强光点、三尖瓣发育不良并返流、脊柱椎管内囊性结构等。鼻骨缺如合并其他超声异常组胎儿染色体异常检出率及CMA致病性异常检出率显著高于鼻骨缺如或显示不清组，差异有统计学意义(χ2=9.619，P=0.002；χ2=7.054，P=0.029)。鼻骨短小组与鼻骨缺如或显示不清组(χ2=0.466，P=0.495；χ2=0.838，P=0.658)、鼻骨短小组与鼻骨缺如合并其他超声异常组(χ2=2.865，P=0.091；χ2=2.872，P=0.238)相比差异无统计学意义，但从数据上可以看出鼻骨短小组暂未发现染色体及CMA致病性异常情况。详见表2。

表2 异常超声指标情况与染色体核型及CMA结果的关系

3 讨论

鼻骨是从额鼻突演化而来，在胚胎发育至第4周时形成鼻骨原始结构，于胚胎期第6周鼻骨发育，在第9～11周开始骨化[4]。正常的鼻骨为一对上窄下宽的长形骨，为弓背向上的拱形结构。正常人群中由于生理性变异可能会导致超声检出鼻骨缺失情况，Prefumo等[5]对正常非洲、高加索、亚洲等不同人种胎儿在孕早期行鼻骨超声测量，结果显示亚洲人群中鼻骨缺失率为0.9%～5.0%，高加索人为2.2%～2.6%。

鼻骨的正常发育依赖于具有分化功能的间充质细胞的基质成分，该成分的变化可导致鼻骨发育异常。在唐氏综合征中过氧化物歧酶的增加导致透明质酸大量增加[6]，故鼻骨发育不良可以在唐氏综合征、18-三体综合征、尖头并指综合征中发生。郭莉等[7]通过对其医院109例胎儿鼻骨发育异常的染色体核型和CMA结果进行分析，发现有31例胎儿染色体异常，其中21-三体有18例，占58%，另有18-三体、13-三体等其他异常。本研究中92例胎儿检出染色体核型异常11例，占11.96%(11/92)，与杨昕等[8]报道大致相符。在本研究中发现胎儿鼻骨异常合并其他超声异常者，其胎儿染色体异常及CMA异常发生率增高，鼻骨短小胎儿未发现胎儿染色体核型异常及CMA致病性异常。但鼻骨短小情况相比其他超声异常差异无统计学意义，不排除因样本量较少，且该组病例异常数为0，导致统计偏倚。辜秋阳等[9]的研究中也提示胎儿单纯鼻骨缺失的染色体异常率为2.72%，当合并其他超声异常指标时，胎儿染色体异常率明显升高为58.75%，当合并超声异常数目超过3个以上时，胎儿染色体异常率将超过80%，提示我们在临床咨询工作中需更重视胎儿鼻骨异常合并其他超声异常孕妇。本研究中发现高龄孕妇合并胎儿鼻骨发育异常时，胎儿染色体异常及CMA异常发生率增高，染色体异常率为33.3%(5/15)，CMA异常率为40%(6/15)，辜秋阳等[9]在其研究中也提示44例高龄孕妇合并超声异常行介入性产前诊断手术者，有30例提示胎儿染色体异常。提示我们在临床咨询工作中需更加重视高龄妊娠合并胎儿鼻骨发育异常者，特别是胎儿鼻骨异常合并其他超声异常者。但在本研究中6例鼻骨短小病例未发现染色体核型异常及CMA致病性异常，该6例孕妇无高龄等因素，年龄26～32岁，但徐慧等[10]在其研究中将孕期超声检查提示鼻骨超声测值<2.5 mm者定义为鼻骨发育不良，55例单纯鼻骨发育不良胎儿检出染色体核型异常5例，其中4例为46，XN，+21，一例为46，XN，del(4)(p15.3)，侯磊等[11]在其研究中将胎儿鼻骨短小定义为鼻骨发育不良组，其中5例鼻骨发育不良胎儿检出2例染色体异常。本研究的结果不排除是否这些鼻骨短小孕妇未同时存在其他高危因素或样本数量较少导致，但本研究也提示，如超声提示仅鼻骨短小胎儿，孕妇未合并其他高危因素者，胎儿合并染色体异常及CMA异常概率较低，对于这部分孕妇是否可以建议先行无创DNA检测，筛查后根据风险值再决定是否行介入性产前诊断，其可行性可在后续研究中纳入更多的样本来进一步探讨。

CMA技术能够在全基因组水平检测染色体不平衡的拷贝数变异(copy number variations,CNVs)，除了能够检出非整倍体异常，还能检测低水平CNVs、染色体杂合性缺失等染色体异常，进一步检测染色体微缺失或微重复，较染色体核型分析具有更高的分辨率和敏感度[12]。李茹等[13]的研究也证明CMA检测技术极大地提高了超声检测异常胎儿的染色体微缺失或微重复综合征的检出率。本研究中的病例均行胎儿染色体核型分析及CMA分析，其中共检出染色体核型异常11例，占11.96%(11/92)，CMA结果异常23例，占25%(23/92)，其中致病性异常14.13%(13/92)，CMA检测较染色体核型分析多检出两例致病性微重复(分别为染色体17p12重复1.40Mb；染色体1q21.1～q21.2重复1.90Mb)，该两例病例的孕妇选择终止妊娠。本研究中发现两例意义不明确片段，为染色体7q11.23～q21.11杂合性缺失5.07Mb，可表现为Silver-Russell综合征，该病主要由7号染色体及染色体11p15区域母源或父源性印记基因表达缺陷所致，主要症状为生长发育迟缓、特殊面容及身体不对称，患儿一般智力正常，少数患儿可有运动认知发育落后及学习障碍[14]。本研究中发现的两例病例，一例新生儿生后随访患尿道下裂、先天性心脏病，目前一般情况好，另一例新生儿外观正常，后续仍需进一步追踪两例新生儿的情况。从本研究中可以得知CMA检测较染色体核型分析有更高的分辨率和敏感度，可额外检出染色体核型分析不能发现的染色体微缺失/微重复综合征等，避免不必要的出生缺陷。郭莉等[7]在其研究中也提示胎儿鼻骨发育异常病例常规G显带未见异常者应建议行CMA检测。我们在临床异常咨询过程中，需向选择介入性产前诊断的孕妇详细说明检测的重要性，建议同时行染色体核型分析及CMA检测，尽量不遗漏可能出现的出生缺陷情况。

综上所述，胎儿鼻骨发育异常除了与21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征等常见的染色体异常有关外，还可能与染色体不平衡易位、染色体微缺失/微重复综合征等有关。孕期产前超声检查提示胎儿鼻骨发育异常时，需结合孕妇是否存在其他高危因素，根据具体情况，建议介入性产前诊断进一步检测，如能同时行染色体核型分析和CMA检测，将大大提高染色体异常的检出率，避免可能阻止的出生缺陷发生。对于鼻骨短小与胎儿染色体异常之间的关系，可在后续的工作中积累病例继续研究，为这部分孕妇的产前咨询提供更全面的参考意见。