两端弧形开窗术式切除皮下包块性肿物的疗效观察

黄思琪, 于波, 陈办成

北京大学深圳医院，广东 深圳 518035

皮下包块性肿物包括表皮样囊肿、毛鞘囊肿、钙化上皮瘤等一类具有明确边界且表皮可有正常皮肤的肿物，是常见的皮肤良性肿瘤。常用的手术术式为沿肿物边缘尽可能顺皮纹设计的梭形切口，术后切口较大，存在遗留较明显瘢痕的风险[1-2]。随着人们对美观的追求日益提高，尤其是发于面部等最直接影响美观部位的皮下肿物，此类梭形切口逐渐不被患者接受。良性肿瘤切除手术除了考虑切除的彻底性,还应兼顾对患者外观的影响和修复后的美容效果等问题[3]。本研究应用两端弧形开窗术式切除特殊部位皮下包块性肿物并取得良好的临床效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取就诊于北京大学深圳医院的皮下肿物手术患者。纳入标准：①表皮具有正常皮肤且有明确边界；②术前皮疹未见炎症感染。排除有严重基础疾病、疤痕体质及麻药过敏等禁忌症者。共纳入10例，其中男6例，女4例；年龄15～50岁；肿物直径1.0～3.0 cm,突出于皮面0.5～1.0 cm；肿物位于面部3例，头皮2例，四肢3例，躯干2例；诊断为表皮样囊肿5例，钙化上皮瘤3例，毛鞘囊肿2例。

1.2 手术方法

术前常规诊断和检查排除禁忌症，术前标记拟切除肿物边缘设计切口。患者平卧，选择适合的体位充分暴露手术部位，常规消毒铺巾。麻醉方式选择皮下局部浸润麻醉，麻醉液为0.25%利多卡因伴1∶20万肾上腺素新鲜混合液。术中严格无菌操作，切口为沿肿物边缘的1/2作弧形切口，不完全切除肿物上方的皮肤，潜行游离切缘皮下组织，切开皮下组织后，用组织钳翻起一端皮瓣，轻轻提起肿物，再用组织剪或者血管钳沿肿物边缘分离，使之完全游离。伤口冲洗、止血后，使用可吸收美容缝线分层缝合切口，术后常规小敷料稍微加压包扎。皮损按需送病理活检检查。术后嘱患者切口处避免沾水，注意清洁并保持干燥。第2天起隔日换药,未见炎症感染、渗血渗液者可适当暴露伤口，必要时外用抗生素软膏。头面部切口7 d拆线，四肢躯干切口10～14 d拆线。有条件者再外用抗疤膏3～6个月。

1.3 满意度评价

评价标准分为3级[1]:满意：1米距离肉眼看不到疤痕,肤色与周围一致；基本满意：1米距离肉眼能见线状疤痕,肤色周围皮肤基本一致；不满意：疤痕明显,1米距离以上能见。

2 结果

2.1 临床疗效

10例患者治疗后，术中肿物均完整剥离，切口较小，术后切口均甲级愈合，干洁无渗液。

典型病例展示见图1。

图1 典型病例展示 患者1：头皮外毛根鞘囊肿;患者2:右下颌表皮样囊肿;患者3:左前臂钙化上皮瘤

患者1，男，37岁，头皮肿物10余年。诊断：外毛根鞘囊肿。肿物直径约1.4 cm，设计肿物两端弧形开窗术式，在皮下充分游离肿物。弧形切口既可增加术中视野范围，又不切除多余的正常头皮组织，减少皮肤张力，避免大面积疤痕形成，且后期可将疤痕隐藏于头发中。术后1个月，切口愈合良好。

患者2，男，42岁，右下颌肿物6年。诊断：表皮样囊肿。肿物直径约为1.7 cm。设计肿物两端弧形开窗术式，将手术开口于偏下的下颌缘处，术中完整剥离囊肿，患者痊愈后可将疤痕隐藏于下颌缘下方。

患者3，女，19岁，左前臂皮下肿物半年。诊断：钙化上皮瘤。肿物大小约为2 cm×1 cm。采用肿物两端弧形开窗术式，微创切口完整剥离皮下肿物，术后瘢痕较小。

2.2 不良反应

部分切口位于皮肤较薄嫩处，术后有轻微瘀斑，5～7 d后自行消退。

2.3 随访情况

10例患者均无术后伤口感染，拆线时伤口均已完全愈合。术后1个月随访，切口均恢复良好。患者1毛发部位切口疤痕未见拉宽，且毛囊存在、毛发生长，疤痕基本被掩盖于毛发内，美观度极高。患者2下颌缘处切口痊愈，疤痕隐藏于下颌缘下方，正面观时基本未见疤痕。其余部位伤口均以微小的创口愈合。

随访3个月以上，10例患者均无明显疤痕，均未见复发。其中满意6例，基本满意4例，无不满意者。

3 讨论

美学原则在良性肿瘤切除修复时应该被主要考虑。传统的皮下肿物切除术式为确定表皮肿物长轴位置或皮纹方向后，以肿物为中心作梭形或者菱形的切口，部分正常皮肤连同肿物一起切除；部分术者采取小切口梭形切开后肿物剥离[4]。肿物切除后，创面可以通过皮下游离、减张缝合等方法达到美观效果，但是面部某些部位如果肿物偏大，缝合张力偏大，可导致局部解剖单位牵扯变形，或者梭形夹角大于30°时可能产生“猫耳”，影响美观。为了尽量避免“猫耳”的产生，梭形夹角设计时应小于30°，即延长梭形切口来避免“猫耳”形成。但梭形切口因去除了较多正常皮肤，切口缝合后形成的线状伤口长度约为原肿物长轴的2～3倍[5]。术后瘢痕较长、张力较大，且直线瘢痕视觉上比较明显，远期会出现瘢痕拉宽、凹陷而影响美观[6]。

开窗式的弧形切口由于未切除正常皮肤组织，缝合后既不会出现局部变形，同时瘢痕可位于隐蔽位置；头皮、眉毛等处可避免毛发区的被动切除，减少毛发区术后疤痕性脱发；可以减少因“猫耳”修除时造成的组织浪费，缩短瘢痕长度[7]，较短的伤口也一定程度上减少了伤口术后感染的风险和愈合时间。

本组10例患者采用开窗式的弧形切口，在完整剥除肿物的前提下，可不切除正常皮肤，且皮肤张力方向不一致，疤痕扩张风险较直线切口低，愈合美观，弧形切口也为术中提供更大的视线范围。患者1若按肿物边缘梭形切口直接切除肿物，必然切除大部分正常头皮，导致头皮张力过大,后期疤痕拉宽，疤痕的部位毛囊单位不能恢复，且疤痕长度较长，形成片状疤痕性脱发区，严重影响患者痊愈后头皮美观;患者2若按肿物边缘梭形切口直接切除肿物，必然切除大部分正常皮肤，张力大，且疤痕位于较靠前的面部皮肤，后期疤痕拉宽等较明显影响正面的美观,在重要部位如下颌缘采用两端弧形开窗术式可以起到隐藏疤痕的作用。若皮疹过大时，例如表皮样囊肿，可先在切口内尽可能游离囊壁，再从已剥离的部分囊壁中切开，挤出内容物减少囊肿体积、增加术野范围后再彻底分离囊壁，从而起到微创手术治疗的效果。此类具有明确边界且表皮有正常皮肤的皮下包块性肿物均可采用开窗式的弧形切口。

表皮囊肿复发的主要原因之一是囊壁未完全切除[8]。手术完整剥离囊肿包括囊壁，可最大限度地减少复发的机会，且术中剥离常为贴合肿物表面剥离，可减小术中误切重要神经及血管等风险。如果没有明显的感染迹象，肿物很容易切除。但表皮囊肿感染时，常因组织炎症或囊壁破裂而难以切除。如果囊壁没有完全去除，表皮囊肿会有复发可能。因此，当表皮囊肿感染时，外科医生应考虑先将囊肿部分切开引流，1～2周炎症消退后再完全切除[9]。另外由于部分皮疹过于巨大，为避免去除巨大的肿物后出现皮肤下垂，允许对手术切口边缘进行个性化调整,可适当去除肿物上方的小部分表皮片[10]。

综上所述，相比传统的梭形切除术，皮下包块性肿物两端弧形开窗术式简单易操作，术后切口小且可易于隐蔽，愈后切口瘢痕不明显；在不切除正常皮肤的条件下完整切除皮下肿块，同时兼顾术后的美观问题，尤其是面部、头皮等特殊部位，得到患者的极大认可，是皮肤外科一种优选的肿物切除术式。