成人表皮痣综合征1例

刘英， 杜娟， 杨云友， 龙恒

1.文山州皮肤病防治所，云南 文山 663099；2.复旦大学附属华山医院皮肤科，上海 200040

1 临床资料

患者男，28岁，因皮疹、智力低下、多动28年,间断抽搐27年来诊。患者出生后3个月时颈部出现灰黑色、米粒大丘疹,触之硬。此后皮损逐渐扩大并增多，遍布全身,颜色加深,无自觉症状，家长发现其智力低下、多动，走路时易跌倒。1岁因发热后首次出现间歇性癫痫大发作(以后无诱因发作),每天发作1～2次，发作后不思饮食、无力。服用“卡马西平、丙戊酸镁缓释片”1年，效果差,后改为“氨硝安定”和“奥卡西平”口服及变动生活环境(从农村到城市)，抽搐次数减少(每周发作1～2次),但仍未完全控制。腋下、腹股沟有特殊腥臭味，自觉瘙痒。其父在患者5岁时因“膀胱癌”去世，母健在，其外祖父母、父母均非近亲结婚，父母、两个兄弟、血亲三代无异常。母孕期无特殊用药史及病毒感染或放射线接触史。体格检查：发育异常，早老外观、粗糙面容(似60多岁), 浅表淋巴结未触及肿大，牙发育不全、稀疏缺失，心肺腹检查未见明显异常。

皮肤科情况(图1A、1B):额部、眼周、颈部可见弥漫性密集的淡褐至褐黑色乳头瘤样角化性丘疹，触之坚硬，似高起鱼鳞病、黑棘皮病样，颈部伴有多发息肉状增生；躯干、四肢皮肤角质增厚，可见弧形带状或旋涡状排列,不规则斑片状或斑点状色素脱失斑，与增生性皮损及正常皮肤相互交错。面部、外生殖器有受累，掌跖未受累，全身毛发正常。

图1 患者临床图片 1A、1B：额部、眼周、颈部可见弥漫性密集的淡褐至褐黑色乳头瘤样角化性丘疹；躯干、四肢皮损角质增厚，较额部、眼周、颈部薄，可见弧形带状或旋涡状排列,不规则斑片状或斑点状色素脱失斑，与增生性皮损及正常皮肤相互交错

实验室检查：血、尿、粪便常规正常，梅毒及艾滋病检测、真菌涂片均阴性，肝肾功能正常；心脏彩超、胸部X线片、腹部彩超未见异常。头颅MR检查：双侧颞角及大脑大静脉池稍扩张，双侧海马体积稍小；双侧脑室旁白质区、双侧额叶皮层下及白质区少许缺血性损害灶。脑电图：脑电图异常伴高中波幅尖波及4～7 Hz的θ节律短阵出现。颈部皮损组织病理检查(图2A)示：表皮角化过度，棘层乳头瘤样增生，棘细胞空泡状，基底细胞层黑素颗粒增多；真皮内为疏松的结缔组织，纤维母细胞增生，其中可见较多扩张毛细血管，血管周围轻度炎细胞浸润，病理诊断：呈纤维上皮性息肉改变。胸部皮损组织病理检查(图2B)示：表皮角化过度，棘层肥厚，乳头瘤样增生，皮突不规则延长，基底细胞层黑素颗粒增多；真皮浅层血管周围少量淋巴细胞、组织细胞及噬黑素细胞浸润,偶见个别嗜酸性粒细胞，病理诊断：呈表皮痣样改变。未做遗传学基因检测。诊断：根据皮疹特点、组织病理、遗传标准可明确诊断为表皮痣综合征。

图2 皮损组织病理(HE，40×) 2A：颈部：表皮角化过度，棘层乳头瘤样增生，基底细胞层黑素颗粒增多；2B：胸部：表皮角化过度，棘层肥厚，乳头瘤样增生，皮突不规则延长，基底细胞层黑素颗粒增多

2 讨论

表皮痣综合征(epidermal nevus syndrome)是一种罕见的表皮痣伴有皮肤、眼和神经、骨骼、心血管及泌尿生殖系统发育畸形的神经皮肤综合征，又称为Schimmelpenning综合征、Feuerstein-Mimsz综合征、Solomon综合征[1-2]。1968年Solomom首次提出表皮痣综合征的概念[3]。根据临床表现、组织病理学及遗传特征的不同可分为5个亚型,包括Schimmelpenning综合征(皮脂腺痣综合征)、黑头粉刺样痣综合征、色素性表皮毛发痣综合征(Becker痣综合征)、Proteus综合征(又称变形综合征)和CHILD综合征(先天性半侧发育不良、鱼鳞病样红斑及肢体缺陷)。2004年斑痣性错构瘤病样色素沉着角化病被归到表皮痣综合征中[4]。本病也可以通过相关表皮痣的类型和有无遗传性的标准来区分。以器质性表皮痣为特征的症状有Schimmelpenning综合征、色素沉着性角化病、粉刺痣综合征、安哥拉毛痣综合征和Becker痣综合征。到目前为止，这些疾病的分子基础还没有确定。相比之下，以角质形成细胞痣为特征的综合征包括3种分子病因学已知的表型：Child综合征(先天性半侧发育不良伴鱼鳞状痣和肢体缺陷)综合征、2型节段性考登病和成纤维细胞生长因子受体3表皮痣综合征(García-Hafner-Happle综合征)，而Proteus综合征的起源尚不清楚[5]。目前仍存在与表皮痣相关的一组较不明确的表型，包括毛囊痣综合征、营养不良再生障碍性皮肤病、头皮综合征(皮脂痣、中枢神经系统畸形、先天性再生障碍性贫血、角膜缘皮损)[6]。一般认为本病为散发性，少数病例为常染色体显性遗传[7]，本例患者家族无类似患者。目前认为基因突变在该病中扮演着重要角色，少数病例具有分子特征，存在体细胞激活RAS、FGFR3和PIK3CA突变[8]。Igawa[9]发现1例表皮痣综合征患者出现新的合子后KRAS突变，表现为角质形成细胞表皮痣和皮脂腺痣两种不同的临床特征。

该病的伴随症状具有多样性。Ullah等[10]报道了首例伴有三联体中枢神经系统畸形的“表皮痣综合征”；Adams等[11]报告1例严重的表皮痣综合征，除皮肤受损外，还累及口腔、咽部和中枢神经系统；Menni等[12]报道1例累及口腔，伴有腭裂；Kumar等[13]报道1例炎性线状疣状表皮痣，累及骨骼系统。该病也可伴有罕见的广泛血管侵犯，以动脉狭窄、动脉瘤形成或血管阻塞为主[14]。本例患者有明显皮肤改变、智力低下、运动发育落后，合并难治性癫痫,皮损经过组织病理证实为疣状表皮痣,诊断为表皮痣综合征明确。本病应与黑棘皮病相关的多种遗传病鉴别，包括Alsrom综合征(视网膜病变、进行性感音神经性听力下降、向心性肥胖)、Crouzon综合征(面瘫、感音神经性听力下降、骨骼和智力发育迟滞)、Seip-Lawrence综合征(先天性脂肪营养不良性糖尿病)、Costello综合征(出生后生长缺陷、粗糙面容、累及颈部、掌跖和手指的皮赘、深色皮肤和乳头状瘤)、Bannayan Riley-Ruvalcaba综合征(皮下脂肪瘤、血管畸形、阴茎和女阴雀斑样痣、疣状皮损、大头畸形、智力低下、肠道息肉、骨骼异常、中枢神经系统血管畸形和甲状腺肿瘤)、Lelis综合征(外胚层发育不良、多毛、少汗、牙发育不全、掌跖角化过度和口周皱纹)[15]。

本病多数在出生即有或出生不久就有皮肤表现，随着年龄的增长出现其他系统表现,严重影响患者的外貌及生活质量,目前尚无特殊治疗。有研究对20例表皮痣患者进行Er∶YAG激光烧蚀治疗，患者有明显的临床改善，无任何不良反应，12个月内无复发[16]。皮肤损害可用液氮冷冻或激光治疗，应观察和处理中枢神经系统、心脏和肾脏的改变。