瘰疬性苔藓1例

刘润英， 陈旭光， 冯婉婷， 李静怡， 陶旌晶，3， 周娜， 杨斌1,

1.广东医科大学，广东 湛江 524023；2.南方医科大学皮肤病医院，广东 广州 510091；3.安徽医科大学，安徽 合肥 230032

1 临床资料

患者男，51岁，躯干及四肢红色及肤色丘疹1年余,于2019年10月29日至南方医科大学皮肤病医院门诊就诊。患者1年前无明显诱因四肢近端出现针尖至粟粒大小的红色或肤色丘疹，无自觉症状，未予诊治，皮疹逐渐增多，发展至躯干、四肢远端，部分密集成片。患者既往体健，否认咳嗽、咳痰、咯血史，否认低热、盗汗及体重减轻。家族中无类似病史。体格检查：一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及肿大，系统检查未见异常。皮肤科专科检查：躯干、四肢泛发直径1～5 mm不等的红色或肤色苔藓样丘疹，表面粗糙，上有少许鳞屑，部分有光泽感，质地坚实，互不融合(图1)。实验室及辅助检查：血细胞沉降率正常，结核菌素纯蛋白衍生物实验阴性。结核感染T细胞斑点实验阳性，胸片示右上肺继发性肺结核，病灶以增殖为主(图2)。右侧腹部皮损组织病理检查：表皮角化不全，真皮浅层可见组织细胞、上皮样细胞、多核巨细胞、淋巴细胞、少许浆细胞片状、团灶状浸润(图3A、3B)。诊断：瘰疬性苔藓。治疗：采用三联抗结核药物口服治疗(即异烟肼0.3 g每天1次+乙胺丁醇 0.75 g每天1次+利福平 0.45 g每天1次)，经三联抗结核治疗1个月后患者躯干、四肢丘疹大部分消退，颜色变暗，且未见新发皮损。抗结核治疗3个月后，患者失访。

图1 前胸、腹部可见直径1～5 mm不等的红色或肤色苔藓样丘疹，表面粗糙，部分有光泽，质地坚实，互不融合 图2 胸片示右上肺野多发斑点，类小结节状致密影及少许纤维条索影

图3 右侧腹部皮损组织病理示真皮上部的肉芽肿，由组织细胞、上皮样细胞、多核巨细胞和淋巴细胞组成(HE，3A:100×;3B:600×)

2 讨论

瘰疬性苔藓(lichen scrofulosorum，LS)又称苔藓样皮肤结核，为播散性毛囊性皮肤结核或腺性结核，属于皮肤结核疹(tuberculid)中的一种较为少见的类型，由Hebra[1]于1868年首次报告。皮疹可表现为丘疹、环状或盘状斑块、银屑病样或肉芽肿样环状病变等，典型表现为无症状肤色或红色苔藓样丘疹，紧密聚集，常在毛囊周围，多分布在躯干和四肢近端[2]。LS的组织病理表现通常是发生在毛囊和外分泌腺的肉芽肿改变，表现为真皮上部毛囊或汗管周围上皮样细胞结节，可伴毛囊上皮细胞变性，毛囊口可因角化过度而有角栓。其肉芽肿是由上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞和淋巴细胞组成，干酪样坏死较为少见[3]。

LS的发病机制尚不明确，大多数研究者认为是由结核分枝杆菌感染或BCG接种引起的Ⅳ型超敏反应，也可能与鸟分枝杆菌、斯氏分枝杆菌及麻风分枝杆菌感染相关，甚至在抗结核治疗过程中也有可能诱发[4-6]。LS发病率约为8/10 000，主要发生在对结核分枝杆菌有强烈免疫反应的儿童和青少年中，82%LS患者发病年龄小于16岁，中高年龄组少见，考虑可能与Ⅳ型超敏反应随着年龄的增长逐渐减少有关[6-7]。

本例属中老年患者，临床表现为躯干、四肢泛发直径1～5 mm不等的红色或肤色苔藓样丘疹，表面附着少许鳞屑，部分有光泽感，互不融合。T-Spot阳性，胸片提示存在结核病灶，组织病理示真皮浅层可见组织细胞、上皮样细胞、多核巨细胞、淋巴细胞等浸润。故LS诊断明确，予抗结核治疗有效。

中老年LS尤为少见，因此发生在成人的苔藓样丘疹，应考虑LS的可能。另外，需要与成人型毛发红糠疹、光泽苔藓鉴别。成人型毛发红糠疹皮损特点为毛囊口处红色角化过度的丘疹，可融合成鳞屑性斑块；病理改变为毛囊角化过度，可见点状角化栓，无肉芽肿性炎症。光泽苔藓表现为臀部或腹部的群集性扁平丘疹，正常皮色，表面光泽感；病理改变与本病相似，但无毛囊处分布。有接受异烟肼治疗后皮疹消退的病例报道，认为其可能与结核感染相关，但患者皮损中未找到结核杆菌[8]。

LS通常与结核菌素强阳性反应有关，印度一项前瞻性研究对39例LS患者进行结核菌素试验,结果均为强阳性(>18 mm)，其中72%的LS患者存在结核病灶，最常见的是结核性淋巴结炎，其次是骨和肺结核[6]。结核菌素试验阳性提示较为强烈的迟发型超敏反应。随着年龄的增长，迟发型超敏反应的发生率降低,本例患者结核菌素试验阴性，结核感染T细胞斑点实验阳性,原因可能是对肺部血行播散的结核杆菌成分敏感性较低，因此产生较弱的结核菌素免疫反应。其次本例患者无咳嗽、咳痰、咯血及低热、盗汗等肺结核典型表现，LS的皮肤表现有助于隐匿结核病灶的早期发现和治疗。

抗结核药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是所有皮肤结核类型的一线治疗药物[9]。一旦LS诊断确定，并发现皮肤外结核分枝杆菌感染，应及时启动正规的抗结核治疗。但如果患者全身情况良好，无胸片、细菌学等结核感染阳性结果，本病可以不做特殊治疗，皮损有自愈倾向[10-11]。已有多例卡介苗接种后LS患者未经治疗，随访半年后皮疹完全消退的报道[10-11]。

综上，LS是一种少见的皮肤结核疹，抗结核治疗有效。LS主要见于儿童及青少年，成人也可发生，临床工作中需做好诊断和鉴别。LS的早期诊断有助于隐匿性系统性结核病的发现和干预。