微创治疗方法在输尿管上段结石中应用进展

吕建裕 天津市武清区人民医院泌尿外科 （天津 301700）

内容提要： 输尿管上段结石为临床中常见泌尿系结石类型之一，如不能及时诊治，可引起重度积水、泌尿系感染，甚至脓毒血症，对患者肾功能、健康造成严重影响。随着微创治疗技术在泌尿系结石中应用，微创治疗方法能降低对患者造成治疗性创伤，降低相关并发症发生率，促进患者康复，了解临床中微创治疗输尿管上段结石方法，对临床中合理治疗输尿管上段结石有重要价值。

输尿管上段结石为泌尿系常见结石类型之一，随着生活水平提高、生活习惯改善、诊疗技术快速发展，输尿管上段结石临床发病率显著升高，为影响人们健康的重要泌尿系疾病类型之一[1]。输尿管上段结石多为肾结石掉入输尿管所致，结石在输尿管上段嵌钝后可引起肾绞痛、肾积水，随着病情进展可并发输尿管感染，严重者可引起急性肾功能损伤、脓毒血症等，对患者健康造成严重影响[2]。随着微创技术在泌尿系结石中应用，体外冲击波碎石、输尿管镜下碎石、腹腔镜下取石等在临床中广泛开展，适用于不同类型输尿管结石患者，相对传统手术治疗，能显著降低患者治疗创伤，降低相关并发症发生风险，对促进患者术后康复、减轻患者治疗痛苦等均有重要价值。研究指出，不同微创治疗方法在输尿管上段结石患者中应用适应症、禁忌症、优缺点不尽相同，合理选择微创治疗方法对提高输尿管上段结石治疗效果，降低治疗相关并发症有重要价值[3]。因此，本文将输尿管上段结石相关微创治疗方法综述如下。

1.体外冲击波碎石

体外冲击波碎石为临床中最早、最常用体外碎石方法，主要适用于输尿管结石患者，通过超声、X线等对结石定位，利用冲击波对输尿管内结石进行冲击击碎后自行排出体外。随着体外冲击波碎石设备和技术发展，目前临床中体外冲击波碎石适用于所有类型输尿管结石患者，且有学者在肾结石、膀胱结石患者中采用体外冲击波碎石治疗，获得显著疗效[4]。但根据临床实践结果指出，体外冲击波碎石存在一定治疗禁忌症，如合并有尿路梗阻患者，不宜采用体外碎石治疗，原因为结石击碎后不能排出体外，可进一步加重梗阻、感染发生风险[5]。尚未控制严重感染患者中同样不能采用体外冲击波碎石治疗，研究指出，体外冲击波碎石在碎石过程中冲击波可直接对输尿管、肾脏造成损伤，且击碎结石还能间接对输尿管及肾脏造成损伤，如患者合并有严重泌尿系感染，损伤后可加重感染，增加脓毒血症、败血症等发生风险[6]。未能纠正出血性疾病患者同样不能采用体外冲击波碎石治疗，避免碎石引起损伤后导致大出血发生。有学者研究指出，凝血功能异常、出血性病变输尿管结石患者，采用体外冲击波碎石治疗后，可增加碎石后尿道出血发生风险[7]。此外，重度肥胖、孕妇、输尿管畸形、骨骼畸形等输尿管上段结石患者，为体外冲击波碎石治疗禁忌。体外冲击波碎石在输尿管上段结石患者中治疗排石率可达到70%～95%，其治疗效果受到结石大小、类型、位置等多因素影响。研究指出，输尿管结石直径在1cm以下，体外冲击波碎石治疗结石清除率可达到85%以上，而1cm以上结石体外冲击波碎石治疗结石清除率约为75%[8]。研究指出，体外冲击波碎石在输尿管上段碎石清除率较输尿管中段结石清除率低，与输尿管下段结石清除率无显著差异[9]。体外冲击波碎石还受到输尿管结石严重程度影响，输尿管积水越重，冲击波碎石效果越差，同时还与结石坚硬程度有相关性，越坚硬结石，体外冲击波碎石效果越差，需要调节冲击波能量越大，其治疗安全性越低。

2.输尿管镜下碎石术

输尿管镜为上世纪80年代在临床中开始应用微创治疗泌尿系结石方法，包括输尿管硬镜、输尿管软镜及输尿管半硬镜，在输尿管结石、下尿路结石及肾结石患者治疗中均有重要价值[10]。研究指出，输尿管镜下碎石术在输尿管镜监视和引导下，采用气压弹道、钬激光等实施碎石治疗，具有定位准确、治疗精准性高、创伤小、手术并发症少、术后恢复快等诸多优点，为输尿管结石常用治疗方式[11]。但输尿管镜下碎石术同样存在一定禁忌症，包括结石部位以下输尿管存狭窄、结石部位以下输尿管存在扭曲或畸形、尚未控制严重泌尿系感染、尚未控制出血性疾病、心肺功能存在严重障碍、髋关节畸形等[12]。分析上述治疗禁忌症，认为影响输尿管镜检查和伸入、影响治疗过程中可能产生严重感染和出血等因素均为输尿管镜下碎石术治疗禁忌症。同时输尿管镜下碎石术有一定创伤性，并非输尿管结石患者首选治疗方法，临床中针对体外冲击波碎石治疗失败患者、直径在1cm以上结石、体外冲击波碎石后不能排出患者、结石在输尿管中停留时间较长患者，应考虑采用输尿管镜下碎石术进行治疗。临床研究指出，输尿管镜下碎石术在输尿管结石中治疗成功率可达到85%以上[13]。输尿管镜下碎石术治疗成功率受到多种因素影响，如术者操作技术、输尿管镜置入效果、结石部位等，临床分析指出，输尿管镜下碎石术治疗成功关键在于输尿管镜成功置入，术中视野清晰，且在输尿管上段结石患者中治疗，应注意避免将结石移入肾脏中[14]。临床中为避免将输尿管上段结石在置入输尿管镜或碎石过程中将结石移入肾脏内，多采用结石拦截网辅助应用，可有效避免结石移入肾脏中。另有研究指出，输尿管镜下碎石术治疗成功率还与碎石方法有关，认为钬激光碎石效果显著于气压弹道碎石，且钬激光还能对息肉组织、肉芽组织有良好清除作用[15]。麻醉方式同样对输尿管镜下碎石术疗效造成影响，认为全麻下实施输尿管镜下碎石术能减少患者术中体动、呼吸运动造成治疗影响，对于有条件全麻患者应选择全麻，以协助提高治疗效果。输尿管镜下碎石术为有创性操作，可引起相关并发症发生，如感染、出血、穿孔、输尿管狭窄等，为影响手术治疗安全性关键影响因素。留置双“J”管为预防术后相关并发症发生关键，临床中多数实施输尿管镜下碎石术患者术后多留置双“J”管，以降低术后并发症发生率。

3.经皮肾镜取石术

经皮肾镜取石术为临床中常用泌尿系结石治疗方法，开始于上世纪70年代末，在超声、X线、CT等定位下实施手术，目前临床中多在超声定位下实施，具有经济、便捷、无创等优点，但需要较高临床诊断技术[16]。随着后腹腔镜技术在临床中应用，经皮肾镜取石术在泌尿系结石中治疗适应症越来越广泛，对于体外冲击波碎石、输尿管镜下碎石不能处理泌尿系结石患者，可采用经皮肾镜取石术进行治疗。经皮肾镜取石术在输尿管结石中应用，主要用于输尿管上1/4结石，且合并有严重梗阻、包裹、输尿管畸形等患者。研究指出，经皮肾镜取石术治疗创伤相对较大，临床中应该严格掌握治疗适应症，以保障患者治疗安全性[17]。经皮肾镜取石术在输尿管结石中治疗有效率可达到100%，但其治疗仍存在一定禁忌症，如尚未控制感染和出血、重度肾下垂、心肺肝肾功能重度功能障碍等[18]。经皮肾镜取石术需要对肾脏进行穿刺，目前，临床中多选择肾中后部进行穿刺，以确保肾镜能进入肾脏，同时降低对肾脏损伤。经皮肾镜取石术可造成穿刺创伤、治疗性创伤，术后感染、结石残留、出血、肾功能损伤等为最常见并发症，多数患者术中需要放置肾造瘘管、双“J”管等，以保障术后充分引流，提高结石排出率、降低感染发生风险。同时研究指出，经皮肾镜取石术术后需要积极预防出血发生，特别应注重预防迟发性大出血发生，一般性术后出血可采用夹闭方式止血，对于大量出血患者需要采取血管栓塞、手术等方式治疗[19]。

4.腹腔镜下输尿管切开取石术

腹腔镜最早起源于上世纪90年代，采用探头及腹腔器械在腹部外实施腹部内手术，相对传统开腹手术，显著降低手术创伤，降低手术相关并发症，缩短患者术后愈合时间，促进患者愈合[20]。腹腔镜手术开创了微创手术时代，随着腹腔镜技术及手术快速发展，腹腔镜手术适应症、手术范围越来越广，并在输尿管上段结石中治疗获得较为显著临床疗效。研究指出，目前临床中腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石，其手术途径包括后腹腔入路和前腹腔入路，由于肾脏解剖结构靠后腹部，临床中多采用后腹部入路手术治疗[21]。腹腔镜后腹腔入路手术治疗输尿管上段结石主要适应症为结石直径在2cm以上、结石在局部停留时间较长形成包括或息肉、结石质地坚硬等，同时对于合并有尿路梗阻或多次实施微创手术治疗患者均为腹腔镜下输尿管切开取石术手术适应症[22]。腹腔镜下输尿管切开取石术对患者造成治疗创伤更大，临床中针对较大结石、经皮肾镜取石术治疗失败或存在禁忌症患者，可采用腹腔镜下输尿管切开取石术进行治疗。同时研究指出，对于输尿管上段结石合并有息肉包裹、结石嵌钝等也可采取腹腔镜下输尿管切开取石术进行治疗。腹腔镜下输尿管切开取石术在腹腔镜引导下，对结石所在部位输尿管直接切开取石，相对操作简便，但其可对输尿管直接造成损伤，同时对腹腔内其他脏器造成损伤[23]。腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石同样存在相关并发症，临床中常见手术并发症包括感染、出血、漏尿、输尿管周围炎、输尿管狭窄、脂肪液化等，手术并发症为影响患者手术疗效、安全性及患者预后关键影响因素，临床中需积极干预和预防[24,25]。临床中针对腹部手术禁忌症、心肺功能严重障碍患者，应避免实施腹腔镜下输尿管切开取石术，以保障患者治疗安全性。

5.小结

输尿管上段结石为临床中常见泌尿系结石类型之一，随着诊疗技术发展，微创技术在输尿管上段结石中治疗广泛应用，常见微创治疗方法包括体外冲击波碎石术、输尿管镜下碎石术、经皮肾镜取石术、腹腔镜下输尿管切开取石术，不同微创治疗方法具有不同治疗适应症、禁忌症，具有不同治疗优缺点，临床中应合理选择治疗方式，以提高输尿管上段结石治疗效果及安全性。