动态心电图对心肌缺血诊断价值的研究进展

王淑芳 天津市河东区上杭路街社区卫生服务中心全科 （天津 300000）

内容提要： 心肌缺血是冠状动脉血流减少导致心肌供氧供血不足的一种病症，临床依据患者是否存在胸痛症状将该病划分为两个类别，即有症状性心肌缺血、无症状性心肌缺血。在既往研究资料中表明，冠心病心肌缺血患者中，25%左右为有症状者，75%左右为无症状者；而在稳定性心绞痛患者中，无症状性心肌缺血者的占比区间为20%～60%；以此导致很多患者发病后，因不具备典型症状而大概率误诊、漏诊。现阶段临床多通过冠脉CT、冠脉造影、核素心肌灌注显像以及心电图运动平板试验等方式对心肌缺血进行诊断，但这些技术存在有创性、体制运动能力要求等弊端，难以普及；动态心电图因不具备上述弊端，且诊断信息更为充足成为一种使用频率较高的心肌缺血诊断方案。本文结合既往研究资料对动态心电图诊断心肌缺血的价值进行分析，旨在可以为相关人员提供参考。

以心肌缺血患者是否存在胸痛症状为依据，可将患者划分为有症状性心肌缺血、无症状性心肌缺血，临床统计发现，心肌缺血患者中75%左右为无症状者，25%左右为有症状者，而稳定性心绞痛者占比在20%～60%[1]。若患者为无症状性心肌缺血，发病后因不具备典型症状表现，临床难以有效确诊，导致患者极易漏诊、误诊，延误最佳治疗时机，不利于预后，降低患者的生存质量。现阶段临床有多种技术均支持对心肌缺血症状的诊断，例如冠状动脉CT、冠状动脉造影等，但实际应用中，这些技术只有在适用条件、范围内才能发挥出使用价值，导致临床普及具有较大的局限性[2]。而动态心电图相对来说不仅不会给患者的机体造成创伤，而且临床操作简便，经济成本较为低廉，更易于患者接受；此外，该技术还支持帮助检查者明确患者心脏功能的详细原始信息，例如心肌缺血初步定位、缺血持续时间、缺血程度等，可保证检查者获取较为全面的数据，保证心肌缺血诊断的可靠性，减少漏诊、误诊情况，为患者早期接受对症介入治疗提供可靠参考，以优化患者预后质量[3]。本文为更全面的分析动态心电图在心肌缺血临床诊断中的应用价值，通过查阅既往研究资料展开如下综述。

1.动态心电图诊断心肌缺血的标准

现代医学诊断心肌缺血的参考标准为缺血型ST段压低，且压低形态一般呈现为下斜，或是水平状态，而该标准同样是心肌缺血患者动态心电图检查的直接性表现[4]。一直以来医学界都投入了较大精力致力于研究心肌缺血症状以及检查、诊断标准，并以实际研究结果补充临床诊断心肌缺血症状的标准，以降低心肌缺血漏诊、误诊风险，确保患者可以早期得到有效治疗。梳理近些年心肌缺血诊断的相关文献可知，心肌缺血的诊断依据常见于两方面：其一为PR段，占比约为48%；其二为ST段压低，占比约为52%[5]。此外，因国家、不同医务人员等方面的差异性，心肌缺血临床检查中的测量点选择也存在差异性，不过均遵循相同原则，即以J点为中心，但在J点后的选择有60ms，也有80ms，因此受测量技术的影响最终所获得的检查结果必将存在差异性，加之诊断标准方面的因素，临床诊断不同心肌缺血患者所取得敏感性表现形式也不同[6]。但近些年随着研究的持续深入与不断完善，临床针对心肌缺血已逐渐形成较为统一的诊断标准，具体如下：①以等电位基线进行对比、判断；②动态心电图检查ST段结果为水平、下移（时间＞1min）即为心肌缺血；③若患者心肌缺血频次的间隔时间在1min以上即为心肌缺血[7]。

2.动态心电图诊断冠心病心肌缺血

冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，临床较为常见，且治疗困难，会危及患者的生命安全。罹患冠心病后，受冠状动脉病变影响患者普遍会合并存在心肌缺血问题，若没有及时采取有效的治疗方案，病情持续则会引发心肌梗死。所以诊断冠心病患者早期是否存在心肌缺血问题并及时提供有效的治疗方案，是保证患者生命安全与预后质量的关键。虽然冠状动脉造影技术与CT检测技术在一定程度上促进了心肌缺血临床诊断的有效性，且不会给患者带来负面影响，但仍具有临床应用弊端，例如经济成本较高等，不利于普及。动态心电图检测技术是基于常规心电图技术改进而成的新型技术，不仅可以保证检查结果的可靠性以及操作的安全性，而且相对比来说经济性能更好，操作更为简便，支持对患者心脏功能进行24h动态监测，帮助医生明确患者日常活动中的心肌状况，例如心肌缺血发作规律等，帮助医生更好地判断患者的具体情况，并以此为依据为患者制定早期介入治疗方案，因此备受患者、医生青睐，是现阶段临床筛查冠心病的常规技术。有学者为探讨动态心电图诊断心肌缺血的价值，以确诊为冠心病的60例患者分别行常规心电图检查、动态心电图检查展开研究，对比分析后发现，相对比常规心电图，动态心电图的检出率更高，由此可见在心肌缺血临床诊断中动态心电图有较好的应用价值[8]。此外，还有学者以98例冠心病患者分别行常规心电图（对照组）、动态心电图（观察组）展开研究，结果发现，观察组患者不仅心肌缺血阳性率高于对照组（P＜0.05），而且观察组的心律失常诊断有效率也高于对照组（P＜0.05）[9]。

3.动态心电图诊断无症状心肌缺血

无症状性心肌缺血是冠心病患者因精神压力、情感压力、吸烟、情绪大幅度波动、运动过度以及寒冷等情况下引发的，动态心电图是无症状性心肌缺血患者日常监测最为可靠的一项技术，而且不存在创伤性，不会给患者造成身心负担。在既有研究资料中指出，以动态心电图检查冠心病患者，ST段压低敏感性为62%，特异性为61%，相对比运动负荷试验的敏感性67%与特异性65%来说，数据偏低，但组间并不存在统计学性差异（P＞0.05）[10]。国外有学者以不存在胸痛症状的冠心病患者277例为研究对象，分别开展冠脉造影检查与24h动态心电图检查，结果发现，动态心电图的心肌缺血检出率为33%，敏感性为19%，特异性为91%；此外还有学者以冠心病无症状性心肌缺血患者为研究对象，分别行多种无创检查，结果动态心电图的敏感性约为49%，特异性约为72.5%，与其他检查方式对比组间可见统计学性差异（P＜0.05）[11]。而国内有学者针对冠心病无症状性心肌缺血患者行十二导联动态心电图检查，结果发现敏感性达到75%左右，特异性达到70%左右；以动态心电图对照冠脉造影结果，发现动态心电图的冠心病阳性率在80%左右，与冠脉造影比较不可见统计学性差异（P＞0.05）。另有研究中可发现，冠心病无症状心肌缺血患者行24h动态心电图检查，阳性率为63.2%；行48h动态心电图检查，阳性率为83.1%；行72h动态心电图检查，阳性率为94.1%[12]。

此外，动态心电图在冠心病无症状性心肌缺血患者预后方面也有一定的指导价值，由于无症状性心肌缺血患者具有起病隐匿的特点，临床难以及时发现，所以相对比有症状性心肌缺血患者来说，具有更高的罹患心肌梗死风险、猝死风险，因此可将其作为临床判断冠心病患者预后的独立因子。国外有学者以冠心病无症状性心肌缺血患者155例为研究对象行动态心电图检查，所有患者均为男性，55岁，以是否存在ST段压低为分组标准，持续15年监测后发现，相对比无ST段压低患者而言，ST段压低患者发生第一个主要心脏事件的概率更好，而且动态心电图在冠脉事件发生预测结果显示，阳性值为35%，阴性值为80%[13]；由此可见，针对无症状冠心病患者来说，动态心电图检查结果可以作为是否开展危险因素治疗的补充依据。此外，还有研究指出，无症状性心肌缺血患者行运动负荷试验，检测为阳性后，对其行动态心电图检测，可以对患者的预后质量进行有效评估。在TIBET报道中指出，对无症状性心肌缺血患者行动态心电图检查，最终结果并不会受到初始事件、终点事件的影响，例如血管重建术、不稳定性心绞痛、心肌梗死、死亡等。PURSUIT与FROST的研究结果发现，若患者出现缺血事件的频次在5次以上，其30d再发心肌梗死的风险性相对较高，而且病死率达到19.5%，而无心肌缺血证据者出现不良心脏事件的占比仅有5.7%[14]。由此可见，对于无症状性心肌缺血的冠心病患者，行动态心电图检查，可以有效评估其危险分层以及预测预后质量。

4.动态心电图预测冠脉血管病变

国外有研究指出，患者冠脉狭窄程度会直接影响其心肌缺血程度。以此为依据，我国有学者以经冠脉造影确诊为冠心病的患者为研究对象，以动态心电图进行检查，结果发现，患者冠脉狭窄支数以及狭窄程度会直接影响其ST段压低水平；而且性别不同，严重冠脉病变阴性预测值也存在差异性，一般女性比男性高；若为老年冠心病患者，动态心电图检测冠脉病变的敏感性约为66.7%，多支病变的敏感性约为80%[15]。张小岗等[16]报道中通过对不同年龄、不同冠脉病变支数患者连续24h动态心电图检查结果显示，单支、两支、三支冠脉病变患者 SDNN 、SDANN 、Ts等心电图结果比较有统计学意义，三支冠脉病变患者 SDNN 、SDANN 、Ts等明显大于单支及两支冠脉病变患者。而RMSSD 、PNN50、VLF、LF、HF、V1-MTWA等比较结果无统计学意义。 而不同年龄（60岁以下、6075岁,75岁以上）患者冠脉病变ADNN、SDANN、Ts、HF及V1-MTWA 比较结果有统计学意义，患者年龄越大V1-MTWA信号越强，而ADNN、SDANN、Ts、HF等信号越若。高琛等[17]研究指出，罪犯血管的不同狭窄程度之间动态心电图表现也存在明显差异。然而，而由于目前国内外在各个导联预测冠脉病变方面的研究相对较少，仍需要相关人员进一步研究探索。

5.结束语

综上所述，相对比其他检测技术而言，动态心电图在心肌缺血临床诊断中具有更好的应用价值，不仅操作简便，不会给患者机体造成创伤，经济实惠，可在心肌缺血筛查与诊断中发挥重要作用，易于患者与医生接受，具有临床普及使用的价值。而为了提高无症状性心肌缺血患者临床诊断的可靠性，降低漏诊、误诊风险，确保患者可以得到早期有效治疗，相关学者仍需通过大样本多方位研究，进一步探索多种技术在心肌缺血临床诊断中联合应用的可靠性，以优化患者的预后质量与生存质量。