经伤椎置钉用于脊柱骨折患者治疗中的研究进展

闻志强 天津市蓟州区人民医院骨科 （天津 300000）

内容提要： 脊柱骨折在临床中的发病率较高，以骨折部位的不同可将脊柱骨折分为颈椎骨折、腰椎骨折、胸椎骨折以及胸腰椎段脊柱骨折等类型，其中胸腰椎段脊柱骨折相对比较常见，骨折后患者可出现肿胀、压痛以及运动功能障碍等临床症状和表现。目前针对脊柱骨折的治疗以手术为主，以往跨伤椎切开复位内固定手术是治疗该疾病的常用方法，能够促进其胸腰椎活动能力的恢复，但术后内固定螺钉断裂、松动等并发症风险较高，且远期矫正度易丢失，因此寻找更安全有效的治疗方法十分重要。近年来医学技术不断发展，经伤椎置钉技术因其术后并发症发生率低，安全性较高的优势在临床中的应用越来越多，本文将针对脊柱骨折患者治疗中经伤椎置钉技术的应用情况进行综述。

脊柱骨折是临床常见骨折类型，在青壮年、老年群体中的发病率较高，其中青壮年发病率较高的原因多为高处坠落、交通意外事件以及重物砸伤，老年群体发病率较高的主要原因是老年人普遍有骨质疏松症状，即便是轻微的跌倒或滑倒都有可能造成其脊柱骨折[1]。胸腰段脊柱活动度偏大且其解剖结构稳定性差，人体躯干活动应力都在此处集中，因此受外力冲击风险高，会对椎体骨质的连续性造成破坏，进而导致胸腰椎段脊柱骨折。现阶段临床中针对该疾病患者的早期治疗以切开复位内固定手术为主，通过手术操作可恢复骨折部位正常生理形态，促进骨折愈合，恢复其活动能力和脊髓神经功能。但是跨伤椎内固定手术术后内固定松动和断裂风险较高，会对患者术后脊柱功能的恢复和预后造成不良影响[2,3]。随着我国医学领域的不断发展，很多研究发现经伤椎置钉技术对脊柱骨折的治疗效果优于传统跨伤椎内固定术，该技术生物力学效果良好，能够维持患者脊柱矫形度并促进骨折椎体高度恢复，在临床中的应用逐渐增加。本文将针对经伤椎置钉技术在脊柱骨折治疗中的应用进展进行如下综述。

1.胸腰椎段脊柱骨折类型分析

在脊柱骨折类型中胸腰椎段骨折发生率最高，经伤椎置钉内固定在该类型骨折治疗中的应用广泛，故对胸腰椎段脊柱骨折类型进行分析和了解，对保证治疗合理性和有效性至关重要。胸腰椎段脊柱骨折类型主要包括压缩骨折、爆裂骨折、屈曲-牵拉骨折、骨折脱位等[4]。

压缩骨折发生的主要原因是轴向压缩，脊柱受到轴向压缩力的直接作用可导致压缩型骨折，压缩骨折发生后患者椎间盘的承受力明显加重，导致髓核破裂后进入椎体中，使得椎体内压迅速上升，多可致椎体爆裂骨折，碎裂的骨块进入椎管内后神经、脊髓造成压迫。压缩骨折是脊柱前柱骨折，在所有胸腰椎段脊柱骨折中占比达到1/2，但不会对中柱造成累及，稳定性良好。

爆裂骨折多为高处坠落的高能创伤所致发生，胸腰椎段脊柱是腰椎前、后凸转折点，活动度较大，因外力或暴力打击致伤风险较高，特别是受垂直压缩暴力打击后有更大的几率发生骨折。脊柱中柱受累是该类型骨折的主要特点，爆裂型骨折多因轴向应力作用导致椎体爆裂，碎裂骨块进入椎管后会造成椎管狭窄，并对马尾神经和脊髓造成损伤。

屈曲-牵拉骨折是因屈曲或牵拉力所致的一种骨折类型，多发生在椎体前柱、前纵韧带后部，多由外力或暴力打击、压缩所致，强大牵拉力会造成椎体后柱损伤，在Y轴旋转力量影响下可发生骨折，并缺乏稳定性。前柱屈曲压缩是该类型骨折的主要特点，有铰链作用，是导致无半脱位的重要原因[5]。该类型骨折以软组织损伤和骨性损伤为主，后者多是Chance骨折，后者远近期预后较差。

骨折脱位多为高能复合应力所致，稳定性较差，多合并严重神经功能障碍。需要及时进行手术治疗，若患者神经功能损伤较轻需对其损伤进行抑制，重建脊柱稳定性；若神经功能损伤较为严重，应及时进行减压并对其神经功能缺损进行改善，良好复位；若患者神经功能完全损伤，应尽早开展活动，预防并发症并加速患者术后康复。

2.脊柱骨折治疗中经伤椎置钉的适应症及应用背景

适应证：无论是长螺钉或短螺钉、无论是斜向或水平置钉据需掌握经伤椎置钉疗法的适应症，开展影像学检查掌握伤椎情况和骨折情况，尤其应该全面评估椎弓根完整性。以载荷分享评分（LSC）、胸腰椎损伤程度及类型评分（TLICS）为依据，当LSC评分在6分及以下，且TLICS评分在5分及以上时可满足后路内固定手术适应证。若患者单侧椎弓根完整，则开展单侧治疗对改善其预后也有重要意义。经伤椎置钉的临床适应证包括：单椎体受损但伤椎有完整的椎弓根；伤椎最少有一侧完整的终板；椎体压缩比例在2/3以内；椎管内无大量占位，可不开展椎板减压。此外合并骨质疏松症患者由于其椎弓根刚度和握持力较低，无法达到椎弓根固定需求，故属于经伤椎置钉的禁忌证之一；Ⅱ型椎弓根骨折移位也不建议开展该术式治疗。

应用背景：为有效和快速恢复脊柱骨折患者的脊柱功能需要尽早实施内固定手术，以增强患者受损脊柱稳定性，对其马尾神经功能进行改善，进而促进功能快速恢复。胸腰椎段脊柱在人们的日常工作和生活中有重要作用，在开展治疗时需要加以关注，保证胸腰椎脊柱有一定活动能力。以往实施长节段固定会对患者胸腰椎段脊柱活动度造成严重限制，不利于患者术后恢复。在椎弓根螺钉内固定技术不断发展的背景下，后路短节段内固定术在临床中的应用逐渐增加，现已成为脊柱骨折治疗的重要方法之一[6,7]。短节段内固定术能够有效减少术中的固定内节段，对长节段固定的应用所致平背畸形进行有效规避，患者术后恢复时间明显缩短。从生物力学角度来看，脊柱后方的结构椎体缺乏良好的承重能力，因此进行单纯后路结构固定与人体脊柱生物力学特性并不相符，将脊柱负重经后方进行传导可能会造成固定物断裂，进而导致患者脊柱后凸畸形。前路手术的压力相对较小，但是会对患者机体造成较大创伤，同时前路解剖结构比较复杂，难以全部掌握，故推广难度较高[8]。所以对后凸畸形的原因进行深层研究，适时调整内固定手术入路和方法，在短节段跨伤椎四钉固定手术的基础上联合应用经伤椎置钉技术，以减小屈曲应力，进而有效提升患者的脊柱稳定性，由此经伤椎椎弓根置钉内固定术开始在临床中应用。

3.脊柱骨折治疗中经伤椎置钉的力学优势

从解剖学角度来看，人体的椎弓根被皮质骨所包绕，中间松质骨较少，后方以皮质骨为主，横断面呈椭圆形，这是脊椎中坚硬度最高的部位。在椎弓根置入螺钉后能够促进骨折椎体复位，对畸形进行矫正，并对骨折块的复位没有不良影响。有研究发现在脊柱骨折治疗中经伤椎置钉可增加伤椎复位支点，从原本的双平面固定方式变为三平面固定形式，能够进一步增强脊柱稳定性，同时减少伤椎骨缺损的腔隙[9]。经伤椎椎弓根置钉能够将骨折椎体向前推顶，促进后凸畸形的恢复，有效提升伤椎的复位效果，还可降低远期并发症风险。此外经伤椎置钉可维持伤椎椎弓根和对应关节突、横突之间的连续性，变成三平面固定效应，对应力载荷进行改善，有效减轻每根螺钉承受力，有效预防因应力过度集中所致的并发症。同时经伤椎置6枚螺钉进行固定的方法可减小四边形效应和悬挂效应，增强内固定轴向的承载力和抗旋转力，与脊柱生物力学符合性更高，进而可提升患者脊柱稳定性。经伤椎椎弓根置钉固定能够预防正常椎间盘被牵拉，可促进伤椎形态尽快恢复至满意程度，避免椎体间位移并能够分散应力，有效降低内固定松动或断裂等不良事件[10]。同时经伤椎置钉还可促进患者椎体高度、Cobb角在短时间内尽快恢复，对脊柱生理序列重建有促进作用。除此之外经伤椎置钉固定在胸腰椎段脊柱骨折的治疗中能够维持患者椎体前缘高度，维持矫正角度在合理范围内，便于术中对骨折椎体进行复位处理，避免发生断钉或断棒等情况。传统的跨伤椎4枚螺钉固定方法矫正高度丢失以及复位不满意等不良情况的发生率过高，但经伤椎置钉有良好的复位效果，还可增强短节段固定的应用安全性和稳定性，保证骨折复位效果的同时预防术后并发症。

4.脊柱骨折治疗中经伤椎置钉技术的应用效果

经伤椎椎弓根置钉固定在脊柱骨折治疗中能够促进骨折椎体良好复位，对后凸畸形进行矫正，并可预防骨折椎侧方移位。相比传统跨伤椎短节段固定技术，经伤椎置钉不会对患者神经功能造成严重的不良损伤，且术后矫正度丢失和固定失败风险更低。有研究表明，经伤椎椎弓根后路短节段置钉固定可有效提升胸腰椎段脊柱骨折的治疗效果，并可有效减少患者术中出血量，减轻患者疼痛感[11]。后路短节段经伤椎置钉内固定在单节段胸腰段脊柱骨折治疗中术中出血量较少，且患者术后恢复更快，并且可对患者后凸畸形进行纠正，维持脊柱良好的稳定性，在这方面其效果与开放手术的效果具有较高一致性。还有研究结果显示，中重度胸腰段脊柱骨折患者行经伤椎置钉内固定治疗，患者矫形丢失率更低，可有效提升其生命质量[12]。在胸腰段脊柱爆裂型骨折治疗中应用经伤椎置钉内固定可降低内固定失败率，减少矫正度丢失风险。在路多等[13]学者研究中，针对100例单节段胸腰椎骨折患者进行随机分组，A组50例患者实施经伤椎短节段内固定治疗，B组50例患者实施跨伤椎短节段内固定治疗，结果显示两组术中失血量和住院时间相近，A组手术时间相比B组更长；A组伤椎Cobb角和椎体前缘高度压缩比、VAS评分和ODI评分改善优于B组；两组均未发生脊柱后凸畸形、断钉及断棒等并发症，A组螺钉松动和慢性腰痛发生率低于B组。随着该种内固定技术的不断应用，发现其在临床中的应用也有一定的风险，例如可能导致患者大血管损伤、脊髓损伤或神经损伤，但长期应用后表明患者的伤椎椎弓根依旧比较完整，可通过置入短钉的方式对大血管损伤等并发症进行有效预防。

为保证经伤椎置钉治疗脊柱骨折的效果，需要医护人员熟悉和掌握该种内固定技术的适应证。由于多数胸腰段脊柱骨折患者伤椎椎弓根、后柱比较完整，双侧均发生椎弓根骨折的概率较低，故经伤椎置钉内固定可行性较高，但手术时应明确其适应证，包括：确保伤椎椎弓根无缺损，无明显骨折移位；伤椎高度丢失不可太多，若过度丢失会导致置钉经椎体前方穿出；骨折块在椎管内所占空间不应过大，且无严重马尾神经、脊髓神经损伤等情况；无严重骨质疏松症；椎管内无骨块翻转情况[14,15]。

5.结束语

综上所述，经伤椎置钉在脊柱骨折患者的临床治疗中有良好的应用效果，该种固定方式有较高的系统强度，能够有效恢复椎体形态以及正常功能，对脊柱后凸进行有效矫形。相比跨伤椎内固定，经伤椎置钉内固定对患者机体的损伤性更小，患者术后恢复时间更短，并且固定失败率不高，断钉、断棒以及矫正丢失等并发症风险更低，其临床应用和推广前景更理想，值得相关工作者开展更深入的研究，进而推进骨科手术的良好发展。