基于“腑以通为用”探讨大黄在湿热瘀滞型慢性前列腺炎中的应用

王浩 张继伟 高庆和 赵丰 郭俊 杜冠潮 郭军

慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)是泌尿男科的常见病，多以下尿路症状或盆腔区域疼痛不适为主要表现[1]，可引起勃起功能障碍[2]、早泄等。随着人们生活水平的提高，精神、心理压力及不良的生活习惯等，常可致本病病因病机日趋复杂化，而多表现为复合证型。有学者对现代医家精浊辨治的文献进行分析，发现本病涉及34种中医证型，而以湿热、血瘀证尤多，以17.2%和10.2%的比率居于前两位[3]。此外，也有学者通过大样本量证型分布研究，得出本病临床以兼夹证为主的结论，而尤以湿热瘀三者兼见为多[4]。基于此，探索特色用药，着眼于CP的病因病机，祛除湿、热、瘀等病理产物，对于男性泌尿生殖健康具有重要意义。

1 “腑以通为用”是CP的基本治法

1.1 前列腺比照女子胞同属于奇恒之腑

《中医基础理论》中言“腑”者，即六腑和奇恒之腑。六腑乃胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦的总称，其形态中空，可受纳腐熟水谷，并传化饮食物，排泄糟粕，即“六腑以降为顺，以通为用”。除胆以外之五腑受五脏之浊气，为传化之府。不可久留，输泻者也。凡外感六淫、七情内伤、饮食劳倦等生成的痰浊、水饮、血瘀等病理产物均可阻滞六腑气机，影响其功能的发挥；奇恒之腑形态多中空有腔，与腑相似，功能有贮藏精气的作用，虽与五脏相类，然并非藏而不泄[5]，如胆、女子胞则有藏有泻，且奇恒之腑的治疗也较为复杂，多存在痰、瘀、风、湿、虚等多种病理机制相互交织的复杂状态[6]。基于“腑”复杂的病因病机，“以通为用”的治法被古今诸多医家所重视，在男科前列腺疾病中应用广泛。

1.2 六腑以通为用，奇恒之腑也可能适用以通为用原则

前列腺为男子特有的内生殖器官，在教材中并未言及其归 “六腑”或“奇恒之腑”。贾金铭教授认为，前列腺作为男性最大的附属性腺体，其主要的生理功能是分泌排泄，与六腑“以通为用”的特点相似[7]；高兆旺等[8]则将其指代为狭义之精室，其藏之精气需恒充盈，能促进生殖机能的正常发挥，则欲强育易，故属精室范畴。笔者认为，前列腺生成、贮藏阴精的功能类似于“脏”，又主传泄前列腺液，类似于“腑”，故既有“脏”之功能，亦具“腑”之特性，且明清医家亦认为“女子胞在男子则为精室”，故前列腺当属奇恒之腑之精室范畴。然不论其归属六腑亦或奇恒之腑，其兼“腑”之特性无疑，故以通为用，降为顺，对于男子前列腺亦同样适用[9]。

1.3 前列腺疾病也可参考以通为用的思路采取清热解毒、逐瘀通经、利湿祛浊等治法

前列腺居于下焦，常可受湿浊、毒热等病理因素的侵袭。此正合明代徐春甫：“惟夫纵欲多淫，若不自觉，精血内耗，邪气外乘。”又因前列腺位居于下，易受湿热、瘀滞之侵袭，如不洁性交、外感花柳毒邪，或饮食不节，湿热下注，常可逆行而内淫于此，发为精浊等症。故临床中前列腺疾病多从“精室理论”治之，采取清热解毒、逐瘀通经、利湿祛浊等法[10]。

2 大黄顺“腑以通为用”之旨而善通腑气

大黄首载于《神农本草经》，言其“推陈致新，通利水谷道”。古今医家多言其入胃[11]、肠[12]、胆[13]等以通利之，而对于其在前列腺疾病中的应用多有忽视。明代医家孙一奎结合《灵枢·本脏》中“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”的理论，创制“倒换散”治疗癃闭不通，小腹急痛，方由大黄，荆芥穗二药组成，大黄入精室且能主降，以使浊阴归下窍，则小便通利[14]。张锡纯云：“大黄之色服后入小便”大能通利溺窍。仝小林院士亦常以缩泉丸为基础方，加大黄引药下行以入精室[15]，治疗老年人前列腺引起的下尿路症状。由此观之，以大黄为君药、要药在精室失用引起的下尿路症状中亦有独到的疗效。基于“脑-心-肾-精室”轴理论，郭军教授[16]言“精室失用临床中尤以CP为多”。且前文已言及前列腺作为精室的重要组成部分，易受邪热、瘀血、湿浊之扰，致腑气不通。三者虽常相兼为病，然需及时明辨病因病机，根据患者的临床症状以及舌质红的程度判断湿、瘀、热孰轻孰重，侧重配伍相关药物对证施治。此外，亦需根据脉诊的有力程度进行药量的加减，抓主症以及主要之病机，往往能奏效。而大黄作为湿热瘀滞型CP的主药，又为通腑之要药，其力峻猛，攻而不守，善通有形之实邪，更可通无形之邪气阻滞，尤能通利前列腺以畅气机、泻实热、导浊邪等，不论三者孰轻孰重皆可选择用之。

3 大黄“通腑气”治疗湿热瘀滞型CP，在用法用量上多有特色

《景岳全书》将大黄归为“药之四维”，其性善通腑，药力峻猛可知。临床中诸多医家因其性峻猛而不常用之，然峻猛之性乃药物之偏性，以偏纠偏是其治病的基础，此所谓“有故无殒，亦无殒也”。古今善用大黄的医者甚多，其用量多少亦有不同。临床中又根据不同的炮制方法分为生、熟、酒大黄。仲景用大黄平均应用剂量为3.25两，即44.85 g，其中最大为55.2 g，最小为13.8 g，而以生者为多[17]。在以清热泻火为主的治疗思路中，张锡纯多用生大黄少许，以其通导之性，直达中焦，以泻气分实热，并导邪由大便而出。国医大师李士懋、薛伯寿喜用升降散，方中生大黄清热以降浊阴，而又常用至6～12 g不等[18-19]；至于下焦蓄血，瘀阻络脉者，又多用酒制，仝小林院士常以9～30 g为常规剂量[20]，黄文政教授则以10 g酒大黄为主药，妙用治疗血热互结于下的桃核承气汤，灵活配伍其它活血化瘀之品以助其通经逐瘀[21]。此外，生大黄加热而成的熟大黄、煨大黄泻下之力偏弱[22]，郑新教授善用熟大黄泻浊排毒，以其利小便之性治疗肾脏相关疾病尤宜，用量偏小，常用3 g以取其性[23]。而经典名方八正散则选用煨大黄，取其通利下焦，导湿热之邪由小便而出之意。

由此观之，大黄的巧妙应用对于湿热瘀滞引起的相关疾病确有独到疗效。笔者有幸随郭军教授侍诊，观其治疗本型CP以大黄为主药，对于热重，而血瘀、湿邪症状稍轻者，恒用生大黄，初期以6 g为宜，常配合栀子豉汤以宣发三焦郁热，复诊时侧重询问患者大便次数，根据相关症状进行用量的加减，至多不超过15 g，以恐热去而脾胃伤；湿重但热邪、血瘀症状表现不甚者，则以熟大黄为主，用量常1～3 g，至多不超过6 g，取其引药入下焦，导浊邪而利溺窍之意；血瘀症状明显者，酒大黄虽用至30 g，大部分患者也并未觉明显不适。此外，国医大师王琦等应用大黄治疗CP未言及大黄先煎或后下[24]，盖本病病位在精室，居于下焦，大黄性辛气香，类比吴鞠通论银翘散“香气大出即取服”以入上焦，“过煮则味厚而入中焦”，故大黄不宜后下，恐辛香之性入上焦故也，然又不宜久煎，可致鞣质含量增加，引起便秘等不良反应[25]。

4 大黄以清热解毒、逐瘀通经、利湿祛浊之效分而论治湿热瘀滞型CP

结合上文对“腑以通为用”的分析，大黄在精室失用导致的CP中具有重要的治疗意义，而临床中湿、热、瘀常共同为病，发展为湿热瘀滞证。然不论此三种病理因素孰轻孰重，大黄清热泻火、逐瘀通经、利湿祛浊的功效均可着眼于本病发生的病因病机，有针对性的对“湿、热、瘀”进行治疗。现将其总结如下，以期更好的指导CP的治疗实践。

4.1 大黄善泻精室邪热

“热者寒之”，即温热性质的疾病需以清热为相关治法，或清热泻火、清热解毒、清热凉血等，大黄味苦，气香，性寒凉，善入气分以降肠胃实热，亦可入血，善止吐衄，以清血分邪热[26]。张锡纯言其乃“解疮疡热毒之特效药”惟其解毒之力可知。仲景之大小承气汤皆以大黄为泻热良药故也，然前列腺归属精室，《景岳全书·火证》曰“凡火之为病，其在外者，必见于皮肉筋骨；其在内者，必见于脏腑九窍”，精室之热常蕴于内，又可因五志过极，气机郁滞,郁而化火，可使前列腺部经气凝滞，而出现郁热之症。再者，饮食积滞等化火内郁，下袭精室，致精室失用亦可发病，表现为以尿道灼热，小便黄赤短涩，伴小腹、会阴部灼痛感等为主的下尿路症状。

以生大黄为主药，治疗本型CP者颇多。曾庆琪教授常将生大黄与龙骨、牡蛎等镇摄之品合用，治疗本病热邪较盛且伴疼痛明显者，言其对中枢神经有一致的镇痛、镇静作用，对于反复发作的CP患者尤宜[27]；崔学教教授治疗气郁日久化热，热灼水道，而导致的尿频、尿急等，亦重视生大黄的应用，认为“皆火盛水不得宁”[28]。而大黄不仅能降火，现代药理研究表明，大黄的抗菌作用对于慢性细菌性前列腺炎常见病原体感染也有一定效果，而对于细菌感染表现出的热症，亦可酌情加黄柏、虎杖等增其泻热之力。临床中也有医家以“热毒”“疮疡”论之，宗清热解毒治法，用药如大黄牡丹汤加减或仙方活命饮加减等，皆重视大黄的临床应用[29-30]。此外以经方大柴胡汤为主治疗CP属热盛者，亦言大黄以清热解毒之力为佳，配合柴胡、黄芩等和解少阳，以使火毒得消，三焦清利[31]；清代名医郑钦安则主张运用附子泻心汤来治疗CP引起的下尿路症状，以方中黄芩、黄连、大黄泻无形之伏热，又用附子固根蒂而追元阳，寒热虚实互用，化败精而解热毒。

4.2 大黄善逐精室瘀血

外感六淫或七情、饮食内伤，可致病邪循肝经下注，结于精室，化热生毒，伤及血分而成瘀，致精室不通，此即王清任“热毒之邪在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”之理，而久坐等也可使局部气血不利引起精室瘀阻，湿热常趁机而入，壅塞气机，而表现为以血瘀症状为主的湿热瘀滞证型。患者多以下腹部、会阴区、腰骶部等部位疼痛不适，痛如针刺、痛有定处等症状为主诉就诊，观其脉症，湿热之象亦可有之，然不及瘀血之重，常兼见唇舌暗红或有瘀点、瘀斑等。

大黄为治疗瘀血证的常用药，伍以诸活血之品可治疗瘀血证。本经有其“主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚”的相关论述，《名医别录》亦言其主“女子寒血闭胀，小腹痛，诸老血留结”。现代药理学研究表明大黄有改善微循环、增加血容量的作用[32]。作为逐瘀之主药，大黄的灵活应用对于湿热瘀滞以瘀为重的CP患者亦有疗效。仲景治疗下焦蓄血有桃核承气汤，治疗虚劳干血则有大黄蛰虫丸[33]，现代医家多有发挥，国医大师张琪治疗CP时，对大黄的应用有独到见解，擅用大黄、桃仁药对，遵仲师桃核承气汤之意，活血化瘀、通利泄热、而利水道，每与薏苡附子败酱散合用效佳[34]；王权胜教授另辟蹊径，以大黄蛰虫丸为基础方，治疗本病湿热瘀滞型而以瘀血症状为重者，认为该病虽为久虚致瘀，但由于瘀血阻滞、新血不生，亦可导致瘀久致劳，形成相互影响的恶性循环[35]。此外，孙自学教授则将“湿热胶结，有形之邪阻碍气机，血运不畅，导致血瘀”作为CP发病的主要病机，湿热瘀常交织为病，致本病病因病机渐趋复杂，在瘀血症状较重的湿热瘀滞型患者中，亦常将大黄与黄柏合为主药，兼以清热燥湿，同时侧重配伍红花、丹参、乳香等活血之品，辅佐大黄祛瘀生新、以通止痛[36]。

4.3 大黄善导精室湿浊

“湿性趋下”“伤于湿者，下先受之”，即强调湿邪的致病特点。在CP的发病中，以湿浊为重者不在少数，而其中多夹热、夹瘀等。盖男性前列腺位居下焦，外感湿邪，或脾胃运化不及，日久生湿，下注为患。此外，湿乃阴邪，质重浊黏腻，也可妨碍脾胃之功能，形成恶性循环。不仅如此，困于下焦之湿浊常可与热搏结，影响局部气血运行，生成瘀血等病理产物。临床表现为小腹部、会阴、睾丸等坠胀不适，阴囊潮湿，小便频而混浊，舌暗有瘀斑等局部症状，伴身体困重，潮热，汗多而质黏等全身表现，总以湿重而热、瘀之邪尚轻，故需以治湿为要。

大黄者，《中药学》[37]教材并未明确其“利湿祛浊”之效，然《本草纲目》谓其治“小便淋沥”，《景岳全书》中亦言其“通水道，退湿热”。仲景之茵陈蒿汤、己椒苈黄丸等皆以其沉降之性，利小便而祛浊邪[38-39]；傅青主之利火汤，以大黄为君，辅以茯苓、白术等渗利湿浊，治疗“黑带下”[40]。可见，大黄利湿祛浊之效并非无中生有。当代医家遵古人之意，在CP的治疗上多有创新。如高惠然教授认为本病大多合并有不同程度的湿热表现，以大黄之利水降浊之性，辅以滑石、土茯苓等以增其利小便之性，导浊邪而出，对于湿重热轻者较为适用[41]；谭新华教授在本证的论治中亦强调分湿热孰轻孰重的重要性，对于湿重者，惯以二妙散为基础方，行燥湿导热之效，且增大黄、牛膝等以泄浊，能使药力直达病所[42]。此外，基于“脑-心-肾-精室”轴的用药特色，郭军教授活用大黄利湿祛浊之效，秉“整体与局部相结合”之意[16]，创“连翘-莲子心-大黄”组合，以连翘醒脑开窍，莲子心清心泻火，大黄直趋下焦之精室，导湿热浊瘀由二便而出。由此可见，对大黄的认识，不可拘泥于教材之功效，而应推陈出新，在临床实践中挖掘其特色，丰富本证的治疗，亦被当代众多医家所认同。

5 小结

综上，湿、热、瘀常相互为病，致精室失用，发为精浊。基于“腑以通为用”这一理论，大黄沉降之性可入精室，行清热泻火、逐瘀通经及利湿祛浊之效，以使阴器通利，精室畅达。大黄与活血化瘀药、利尿通淋药、清热泻火药等的灵活配伍，结合其自身特性，选用适合的炮制方式以及煎煮方法，对于不同程度的湿热瘀滞型CP患者均有一定的治疗作用。此外，在中医“心身同调、整体与局部同治”辨治特色的基础上[16，43]，以大黄为主药，在以邪热、湿浊、瘀血为病理因素的其他男科疾病亦值得深入挖掘。