孟依临 王彤
王节斋(1453-1510),名纶,字汝言,号节斋,浙江慈溪人。王纶著有《明医杂著》《本草集要》《明医问答》《节斋医论》《节斋小儿医术》等书。其中代表作为《明医杂著》,为综合性医书,能深刻反映其学术思想。《明医杂著》成书于明弘治十五年,全书共六卷。卷一至卷三为医论及杂病证治,包括发热、劳瘵、泄泻、痢疾、咳嗽、痰饮等内科病,妇产科和五官科疾病等的辨证施治,卷四专论风证,卷五论小儿证治,卷六为附方,书内每卷大多附有医案。本文通过《明医杂著》一书浅析其独特的学术思想。
王纶以《黄帝内经》为其医之基础,极其重视《黄帝内经》中治则治法,遣方用药之道,言“盖医之有《内经》,犹儒道之六经,无所不备”[1],在《明医杂著·医论》中自述“愚按经云治病必求其本,本于四时五脏之根也”[1]。可见其学术思想受内经影响颇深。《黄帝内经》中提出了治病求本、平调阴阳、标本缓急、三因制宜、因势利导等基本治则与一系列治法,王纶治病亦谨遵病机,重视辨证论治,治病求本,脏腑病证按五行生克制化关系分析用药。如有学者在研究《明医杂著》中,发现王纶首次明确提出痰的病机与脾、肾两脏相关,气血关系与痰的产生有关,治疗时根据痰之成因、病程、脏腑、虚实、痰停部位等情况辨证论治,并独创节斋化痰丸治疗老痰与郁痰[2]。因其辨痰求其本,治老痰,郁痰因势利导,故王纶的节斋化痰丸得到诸多医家认可并采用,且一直沿用至今。有学者总结发现明代张景岳《景岳全书·痰饮论列方》,引用众多医家方剂,最后一个即是王纶的节斋化痰丸,明代徐春甫《古今医统大全》卷四十三、明代龚廷贤《万病回春》卷二、明代李梴《医学入门》卷五、清代尤在径《金匾翼》、清代沈金鳌《沈氏尊生书》卷十六均引用节斋化痰丸。国外医家亦有采用,明清时期,朝鲜许浚《东医宝鉴·内景篇》卷二引用节斋化痰丸。至民国1913年,以考正传讹药品,改革不良炮炙,订正丸散膏丹方书为宗旨所设和济药局曾经印行《痰证膏丸说明书》,内含节斋化痰丸[3]。如王纶在治疗暑病时,并不一味使用寒凉之剂,而是根据患者头痛恶寒,身形拘急,肢节疼痛,烦热无汗的症状,发现其病本为寒气所伤,以补阳为主,辅以解暑之法。又如王纶认为发热的原因有多种,有伤寒发热,内伤发热,伤暑发热等,内伤发热又有阴虚、阳虚发热之分,不同病因配以不同治法方药,方能治疗发热之症。而内伤发热虽有阴阳气血之分,王纶认为其本为脾胃阳气不足所致,故不能滥用黄柏,知母等药唯恐伤脾胃阳气,阴阳失调。如对冬温和时行寒疫二病,其发病因素虽均受自然环境的客观条件的影响,但冬温是“阳气反泄,用药不可温热”,时行寒疫是“阴气反逆,用药不可寒凉”,一语中的,言明病机,且提出了“疠气”治病,早吴又可一百多年[4]。
三因制宜的治法在《明医杂著》中体现尤为明显。三因制宜指的是因时、因地、因人制宜。三因制宜是中医整体观的体现,是一种因势利导治疗疾病的思维方式,是基于天人相应理论的具体治法。
因时制宜中的时不单指具体的时间变化,也涵盖了季节,天文,气候等自然环境变化的内容。《素问·宝命全形论篇》言:“人以天地之气生,四时之法成……夫人生于地,悬命于天。天地合气,命之曰人……天有阴阳,人有十二节。天有寒暑,人有虚实。能经天地阴阳之化者,不失四时。”[5]王纶在治疗咳嗽时,治法不仅按照疾病的新久,虚实,寒热论治,更在一主方(杏仁、白茯苓、橘红、五味子、桔梗、甘草[1])基础上,结合“五脏各主其时”[5],制定治法方药随四时变化加减。《明医杂著·咳嗽》言:“春多上升之气,宜润肺抑肝……夏多火热炎上,最重,宜清金降火……秋多湿热伤肺,宜清热泻湿……冬多风寒外感,宜解表行痰。”[1]
因地制宜指的是不同的地区,因其方位,气候变化不同,地势、地形、水质、土质、饮食特点等不同会作用于人体,导致不同疾病的发生,有时同一疾病也会出现不同的证候特点,治疗方法亦不相同。《素问·移情变气论篇》言“凡欲诊者,必问饮食居处”[5],说明地理条件的不同对疾病产生的重要性。《素问·五常政大论篇》言“一州之气,生化寿夭不同……高者其气寿,下者其气夭,地之小大异也”[5],更是说明地理环境对人体健康状况的影响力,而王纶亦有论述。《明医杂著·医论·异法方宜论》专门回答为何居住不同地区的人民不能常服同一类食物,如东南地区可常服椒姜等辛燥之品,西北之人却不可,因“东南之域,下卑湿热,其人腠理疏通,汗液妄泄,阳气内虚,故宜食椒、姜辛热之物,以助其阳也;西北之域,高陵风寒,其人腠理致密,汗液内固,阳气充实,不宜食椒、姜辛热之物,反盖其阳也”[1]。
因人制宜指的是根据不同的年龄,性别,体质之人应采用不同的治法,此治法的应用在《明医杂著》中不胜枚举。在《明医杂著·补阴丸论》中论述了少年、中年、老年肾水之状,在《明医杂著·备用要方(暑症)》中描述了无病之人,行人或农夫,元气不足之人暑病的病症特点及方药。王纶不仅继承了内经的学术思想,更将其灵活运用,融入自己之所学,取得了较好的疗效。有学者分析《明医杂著》中辨治小儿疾患的特点为重脾胃、重郁热、重痰与滞, 其用药具有清散结合、兼顾肝脾、寒而不凝、补而不滞、平和灵动的特点[6]。而王纶论治男性专科,强调肝肾郁火,注重脾胃为患,有别于传统的以肾虚、命门火衰的观点, 只凭经验论治[7]。
王纶医术博采众家之长,不拘泥古今方,不拘泥医家派系,治疗内科杂病虽主宗朱丹溪,亦结合李东垣学术思想。朱丹溪与李东垣同为金元四大家,李东垣为“补土派”代表,主张“脾胃内伤,百病由生”,治疗以调理脾胃为主。王纶在《明医杂著·枳术丸论》言:“人之一身,脾胃为主。胃阳主气,脾阴主血……近世论治脾胃者,不分阴阳气血,而率皆理胃所用之药,又皆辛温燥热助火消阴之剂,遂致胃火益旺,脾阴愈伤……脾脏渐绝,而死期迫矣。”[1]在微观层面上,将脾胃分阴阳,认为胃主气,脾主血,气血之病治法大不相同,故脾胃应分治,在宏观层面上,王纶结合《黄帝内经》中“天人相应”理论,认为“土旺四季,寒热温凉各随其时,岂可偏用辛热之剂哉!今举枳术丸方,立加减法于后”[1],区别当时诸多医家单一治法用药,不随波逐流,在吸收东垣思想后对调理脾胃有所创新发挥,立加减枳术丸,随时随症加减用药。
朱丹溪为“滋阴派”代表,主张“阳长有余,阴常不足”,治疗以养阴降火为主,用药偏苦寒,以降火为养阴之法,朱丹溪为元朝医家,明代前期许多医家继承并学习了丹溪学说,如戴元礼,王履,刘纯等人,王纶亦如此,认为阴不足是咳嗽,咳血等症之因。《明医杂著·补阴丸论》言:“人之一身,阴常不足,阳常有余。况节欲者少,过欲者多……而劳瘵咳嗽、咯血、吐血等症作矣。”[1]重视补阴,在朱丹溪已立名方大补阴丸基础上,继承创新,因不同年龄层次肾水之况不同立加减补阴丸。“丹溪先生发明补阴之说,谓专补左尺肾水也……但世之人火旺致病者十居八九,火衰成疾者百无二三,且少年肾水正旺……及至老年,天真渐绝,只有孤阳……丹溪先生发明先圣之旨,以正千载之讹,其功盛哉!今立补阴丸方,备加减法于后。”[1]王纶不仅继承丹溪学说的思想主张“重养阴降火”,更是加入自己的见解结合李东垣重视脾胃的思想,不独重用苦寒药降火养阴,重温化养阴,重肾水制火,更用甘温之品补中益气。其脾胃阴阳、脾胃分治的论述创新发展脾阴虚说,对后世脾阴学说的发展有一定的影响[8]。
王纶主张“外感法仲景”,其在《明医杂著·发热论》中记载“必审其果为伤寒、伤风及寒疫也,则用仲景法”[1],但王纶认为仲景非独治外感伤寒之病,不识温暑与内伤之证,言“仲景见《内经》载伤寒,而其变迁反复之未备也,故著论立方,以尽其变。后人宗之,传用既久,渐失其真,用以通治温暑、内伤诸症,遂致误人”[1],“仲景非不知温暑与内伤也。特其著书未之及”[1],故在书中“痢疾”“疟疾”篇等非独伤寒病的疾病中运用仲景的治病思想,如《明医杂著·痢疾》治疗痢疾时,法仲景依脉辨表里、寒热、虚实、缓急之症,采用或补,或下,或温,或急下等治法,“仲景先生云:脉沉而有力者,属里实也,宜下之……下痢三部脉皆平,按之心下坚,急下之……治者审焉!”[1]《明医杂著·疟疾》中辨证后或用仲景之法,或用东垣之法补中益气,治病用药灵活,“愚按仲景云:处暑以前疟发而头项痛,脉浮,恶风,有汗者,桂枝羌活汤;若恶风,无汗者,麻黄羌活汤……若属饮食所伤,用六君子汤为主;劳伤元气,用补中益气汤为主”[1]。
王纶在处方用药上谨守病机,精心选择遣方用药,擅长滋阴降火,化痰解郁,补气调血等法,其用药特点亦体现其学术思想,集丹溪、东垣等诸家之长,善于化裁。
《明医杂著》卷五多论述小儿疾病,如脐风,潮热,惊搐等症,其用药多消散导滞与清热之品结合、具有重视肝脾、培补元气、补而不滞、用药平和的特点。如治惊搐时治痰后泻火清神,用药以二陈汤为主,若脾虚有热痰,加白术、黄芩、黄连,胃虚生痰,加白术、麦芽、竹沥等药。如《明医杂著·咳嗽》中治疗春咳时主方配川芎、芍药、半夏各一钱,麦门冬、黄芩(炒)、知母各五分;夏咳时加桑白皮、知母、黄芩(炒)、麦门冬、石膏各一钱;秋咳加苍术、桑白皮各一钱,防风、黄芩、山栀(炒)各五分;冬咳加麻黄、桂枝、半夏、干姜、防风各一钱,不拘于单一治咳之方[1]。
在《明医杂著·拟治岭南诸病》中在熟悉岭南地理气候特点后,针对岭南地区人民的病因及病症特点,谨守病机,制定不同治法疗岭南诸疾,如“外邪既解,而病仍作,肺气伤也,用补中益气汤。若头目不清,胃气不能上升也,加蔓荆子……若畏寒冷饮食,或作吞酸,脾气虚寒也,前药更加炮姜;不应,再加吴茱萸四分,黄连二分。余各当推而治之”[1],此法不仅对当时医家有所启示,前往岭南地区官员亦学习此法,造福岭南地区人民。
王纶所处时代为明景泰至正德间,宋代有《太平惠民和剂局方》《太平圣惠方》《圣济总录》等官方组织编纂书籍,其中收录许多成药制剂,且多丸,散剂,简便效廉,在民间被诸多医家广泛使用,尤其《太平惠民和剂局方》一书,在南宋、金元两百年里流行甚广,直至其传播受朱震亨所著《局方发挥》影响,可元明清三代该书仍多次刊刻,书中用药多重用辛燥之品,后朝医家受影响颇深。但王纶在书中用药种类灵活多变,反对滥用人参黄芪等峻补之品,认为治病不应照搬前人之法,按图索骥,并不为时代所局限,且《明医杂著》中谈论不守病机,滥用峻补之品其言辞之厉,亦为警醒后世医家。《明医杂著·医论·饮食劳倦》中王纶认为虽东垣认为饮食劳倦是不足之证,方用补中益气汤,以补益为主,但提出损有余补不足,而不是一味补益,言:“饮食受伤而留滞不化,则有余矣,有余者泻之;伤饥失饱致损脾胃,非有积滞,则不足矣,不足者补之。”[1]《明医杂著·发热论》言:“凡酒色过度,损伤脾肾真阴,咳嗽吐痰、衄血、吐血、咳血、咯血等症,误服参、芪等甘温之药,则病日增,服之过多则不可治……世人不识,往往服参、芪以为补,予见服此而死者多矣”[1];《明医杂著·劳瘵》言“男子二十前后,色欲过度,损伤精血,必生阴虚火动之病……此名劳瘵。最重难治,轻者必用药数十服,重者期以岁年……又此病大忌服人参,若曾服过多者,亦难治”[1];《明医杂著·枳术丸论》言:“殊不知脾胃属土属湿,位居长夏,故湿热之病十居八九,况土旺四季,寒热温凉各随其时,岂可偏用辛热之剂哉!”[1]书中字字有力,用心之良苦,可见一斑。
观《明医杂著》一书,虽引用多本医书的内容,如《内科摘要》《脉诀》《外科枢要》《保命集》等书,却唯独在书中附滑寿所著之《诊家枢要》一书于卷三处,此书为脉学专著,可见王纶对脉诊的重视,并且在书中各篇处处均有体现,如《明医杂著·痰饮》中治疗痰饮病先察色诊脉,后随证治之,“必先察其病形脉症,则知所挟之邪,随其表里、上下、虚实以治之。若夫挟寒、挟虚之症,不可不论也”[1];《明医杂著·续医论·气虚血虚》记载王纶在五月治疗血虚所致发热,口干,谵语患者不仅使用四君子汤加减方更加用附子,后病愈一案,在夏季使用附子大热之品,并非因时制宜,全依脉象定方药,“愚按前论正所谓舍时从症,舍症从脉,真有定见者也”[1];《明医杂著·泄泻》中重视脉象,制定治法,“大凡诸症若脾脉弦长者,肝木乘脾土也,当补脾平肝;若脾脉沉弦者,寒水侮脾土也,当温中补肾”[1]。
王纶的《明医杂著》一书中处处体现王纶“专主《内经》,外感法仲景,内伤法东垣,热病用河间,杂病用丹溪”的学术主张。王纶治病不拘一类,涉及内、外、妇、儿等诸科病证,每卷各篇多附其治疗病证案例虽少但精,疗效显著。书中也多处体现王纶治病不拘时代流行用药局限,且对当时许多医家治病按图索骥,滥用经方不顾辨证等行为进行强烈抨击,以期警醒后世医家之心。《明医杂著》一书中亦有王纶摘录的《内科摘要》《脉诀》《外科枢要》《保命集》等书中内容,王纶独特的学术思想不仅来源于其临床经验的总结,更多的是源于在《内经》指导下灵活结合诸多医家的学术思想,博取众长,体现了中医学术的优化传承。《明医杂著》一书中每卷均有其学术思想体现,此篇不足窥其全貌,结合王纶所著其他医书进行分析总结,可对其治病特色方药进行研究,对临床治疗相关疾病可有一定的参考价值。