我国脑卒中病人隐性误吸筛查及干预的研究进展

刘云娥，孙方贞，王丽娜，陈 洁

火箭军特色医学中心，北京 100088

脑卒中是我国居民的第三大致死原因[1]，也是长期致残的首位病因，脑卒中幸存者中约有70%留有不同程度的残疾[2]。吞咽障碍是脑卒中后常见症状，发生率可达70%左右，而误吸是其最严重的危害之一，常导致病人出现反复发热及脑卒中相关性肺炎[3⁃4]。有研究表明，误吸会使脑卒中病人发生吸入性肺炎的风险增加12倍[5]，导致住院时间延长，甚至死亡，给家庭及社会带来沉重的负担。误吸可分为显性误吸和隐性误吸，其中隐性误吸是指声门下渗入液体或食物，脑卒中病人未出现咳嗽、呛咳和声音嘶哑等表现[6]。隐性误吸的概念由Linden等[7]于1983年首次提出，研究显示隐性误吸发生率较高；招少枫等[8]的研究发现脑卒中后吞咽障碍病人误吸率达41.94%，其中隐性误吸与显性误吸各约占一半。而席新丽[9]研究发现脑干梗死隐性误吸高达90%。隐性误吸比显性误吸更易发生脑卒中相关性肺炎，其可能是脑卒中相关性肺炎的独立危险因素[10]，隐性误吸由于临床症状不明显，容易漏诊，故在临床中应高度重视对隐性误吸的筛查及管理，以期有效降低卒中相关性肺炎发生率，缩短住院时间并减少医疗支出[11]。现通过对我国脑卒中病人隐性误吸的筛查方法及干预措施的研究进展进行综述，旨在为临床医护人员筛查并管理隐性误吸提供参考和借鉴。

1 脑卒中病人隐性误吸筛查方法

1.1 仪器检查

1.1.1 电视透视检查吞咽评估(video fluoroscopic swallowing study，VFSS) VFSS是吞咽困难检查的“理想方法”和诊断的“金标准”，是在X线透视下，让病人吞服不同稠度的对比剂，观察其在口腔-咽喉-食管推进移动的情况。VFSS能够检测、分析吞咽相关的结构及功能是否异常并准确评估吞咽障碍程度，尤其是能发现显性误吸和隐性误吸[12]。国内有研究使用VFSS进行误吸的评估或者作为其他误吸筛查方法的金标准，如陈妙等[13]对56例脑卒中后吞咽障碍病人进行VFSS检查来分析VFSS与临床吞咽功能的相关性。招少枫等[8]将VFSS及纤维光学内窥镜吞咽作为评估误吸的金标准，对62例脑卒中后吞咽障碍病人进行误吸及隐性误吸的筛查。但受诸多因素的制约，包括检查需要胃肠造影机、病人需要配合度较好、检查具有辐射性等，VFSS并没有在国内得到普及。

1.1.2 纤维光学内镜吞咽评估(fiberoptic endosopic evaluation of swallowing,FEES) FEES是以耶鲁咽部残留严重程度评定量表作为评估渗透/误吸的评估工具，通过在FEES下直接观察食物进入咽喉部的情况[14]。大量临床研究表明，FEES对于吞咽障碍误吸的评估效果等同于金标准VFSS，更重要的是其安全性较高，可用于评估急性期脑卒中和不能配合VFSS检查的病人[15]。吴婷等[16]联合应用VFSS和FEES诊断脑卒中吞咽障碍病人，结果显示两者的吞咽障碍诊断率基本相同，既能相互佐证，又能相互补充，在脑卒中合并咽喉部器质性病变中有着不可替代的价值。但FEES不能定量分析口咽部组织结构的空间变化及食团运送的时间变量，并且价格昂贵，国内有些医疗机构可能未引入此设备[17]。

误吸筛查对脑卒中病人的后续护理管理至关重要，但由于仪器筛查对环境和技术要求较高，推荐先进行床旁筛查[18]。卒中相关指南也建议先用简单可靠的临床检查方法对所有急性脑卒中病人进行初步筛查，筛选出存在误吸风险的病人，再用仪器等辅助检查进一步明确诊断[19]。

1.2 柠檬酸咳嗽反射实验（cough reflex test，CRT） 早在1954年，Bickerman等[20]提出并阐述了柠檬酸CRT的方法，是通过雾化吸入柠檬酸诱导人和动物产生反射性咳嗽，然后测定特定浓度下、特定时间内的咳嗽次数，或者测定引起一定数量咳嗽所需最低浓度的一种方法，可用于评估误吸[8]。近年来，有大量研究使用CRT来评估是否发生了隐性误吸，CRT作为一个筛查急性脑卒中病人隐性误吸的工具得到越来越广泛的应用[21]。但国内将其应用于脑卒中病人中的研究较少，招少枫等[8]使用柠檬酸CRT对62例脑卒中后吞咽障碍病人进行筛查，以VFSS/FEES为金标准，结果显示较低浓度柠檬酸CRT（0.4 mol/L）对误吸和隐匿性误吸诊断价值最大，并提出柠檬酸CRT可作为脑卒中误吸(包括隐性误吸)评估中有价值的筛查工具。王江玲等[17]也提出该筛查试验方法简便易行,灵敏度和特异度较好,但是由于柠檬酸浓度未确定,对于柠檬酸咳嗽反射试验是否适用于隐性误吸的筛查值得进一步研究。Wallace等[22]于2019年发表的柠檬酸CRT系统性综述中共纳入了129篇文献，分析使用的工具及方法均存在很多差异，且在方法学的描述上大部分研究不符合标准，遗漏了很多关键的实验细节，以致无法重复进行研究。因此,需要更多的研究来使其标准化，包括给药的方法、给药的浓度、结局评判标准，尤其是将其用于急性脑卒中的吞咽障碍评估[21]。

1.3 染料试验 1974年，David等首次将蓝色染料涂在舌面检查气管内的分泌物是否被染色来检查误吸现象，染料试验可用于筛查气管切开的脑卒中病人误吸情况[23]。国内欧阳姗等[24]将其应用于55例脑卒中气管切开病人中，结果显示实施染料试验后护士能更好地管理病人，并降低了病人发生肺部感染的风险，促进病人更快地康复出院。周君桂等[25]使用绿色染料配制的少量液体模拟微量口鼻腔分泌物，通过观察重症气管切开病人经气管套管咳出或吸出的痰液带有绿色来确定是否存在误吸，结果显示在误吸诊断方面与VFSS比较差异无统计学意义，且该操作耗时短，结果判断简单明确，安全性高，可行性好，值得推广。不足之处是目前的研究样本量不大，今后还有必要在临床实践过程中通过大样本研究与VFSS对比，来确定其阳性率及漏诊率。

2 脑卒中病人隐性误吸干预措施

2.1 吞咽康复训练 有研究报道的吞咽康复训练方法基本包括调整病人进食时体位；选择合适的食团，改变进食时头部的位置；采用冷冻的湿棉签反复刺激病人软聘、咽后壁等；舌向不同方向反复伸展充分训练舌肌；门德尔松手法延长和提高喉提升，并增加环咽肌打开的时间；声门上吞咽法提高自主气道保护能力；闭锁声门练习法锻炼声门等[26⁃27]。陈晓锋等[26]纳入168例隐性误吸的脑卒中病人，研究结果显示，吞咽康复训练治疗能明显改善吞咽功能，同时也可以降低急性期和慢性期的肺炎发生率。

2.2 联合干预法 联合干预法为借助舌肌康复器或腹针等联合吞咽康复训练来锻炼脑卒中后隐性误吸病人的吞咽功能。张雅琴等[27⁃28]用舌肌康复器联合吞咽康复训练显示其能训练脑卒中后隐性误吸病人的吞咽功能，并能缩短治疗时间，减少脑卒中后肺炎的发生率，提高病人的生存质量。陈晓锋等[29]借助腹针联合吞咽康复训练发现能明显改善脑卒中后隐性误吸病人吞咽功能，同时也可以减少肺炎发生率。但这些研究的病例数普遍偏少，研究设计简单，且部分研究仅用洼田饮水试验来评估隐性误吸疗效的改善是否妥当，未来需要更多研究来验证有效性。

2.3 其他 纪蓉等[30]将FOCUS⁃PDCA模型应用于94例脑梗死后隐性误吸病人中，通过运用科学的方法仔细地了解和分析程序中的环节，判断导致质量下降的原因并加以改进，以提高工作质量及效率，干预组按照新流程FOCUS⁃PDCA给予治疗、护理及康复指导。熊秀云[31]将PDCA拓展化应用模式用于140例老年脑卒中隐性误吸病人中，按照9个步骤以科学的方式对护理问题所涉及的现行流程制度内容等进行深入分析，准确判断导致护理质量不佳的根源所在，由此开展持续改进活动。两种干预方式的结果均显示可显著提高护理人员隐性误吸识别、处置能力，降低脑卒中相关性肺炎发生率。但这类干预方法在研究中阐述不够详细，研究缺乏深度和广度。

3 小结

隐性误吸发生率高，但临床中却不易识别，导致其容易漏诊，如何采取一个简单、有效的方法行床旁筛查非常重要。柠檬酸CRT是一个具有良好应用前景的方法，今后需要更多的研究来使其标准化，包括给药的方法、给药的浓度、结局评判标准。现有的研究中该方法操作者为康复专业医生或治疗师，有研究表明，由护士主导的吞咽障碍早期识别和管理，有利于言语治疗师、营养师等组成的多学科团队尽早对病人进行治疗和干预，改善病人结局[32]，鼓励护士参与CRT筛查方面的研究。同时，对相关筛查和干预方面的研究类型和研究内容分析发现，大部分文献研究内容缺乏深度和广度，样本量少，因此，今后应提高研究设计的严谨性，增加并加深相关方面的研究。