造口高排量监测及风险评估研究进展

陈 影，程 帆

武汉大学人民医院，湖北 430060

在我国，每年有超过10万例的新增造口病人，造口病人总数已超过100万例[1]。临时或永久性的结肠、回肠造口或尿路造口用于治疗各种良性和恶性疾病，如恶性肿瘤、严重会阴创伤、尿失禁等[2]。据报道，造口术后造口并发症的发生率为21%～70%，常见的并发症包括造口脱垂、造口旁疝、造口回缩、造口高排量和出血等[3]。其中造口高排量是造成术后早期再入院的最常见原因，约43%的造口病人因此再入院接受治疗[4]。研究表明，造口高排量是脱水和肾功能不全的前兆，仅仅因造口高排量脱水的再入院率就高达17%，造成病人反复再入院，给病人的身心健康和社会医疗系统带来巨大的负担[3]。识别和确认造口高排量的危险因素对其预防和护理至关重要[5]。目前，国内对造口高排量的研究较少，对其预防和护理尚未达成共识。现综述造口高排量的监测方式、危险因素和风险评估研究进展，为识别高风险人群、去除危险因素、预防造口高排量危害提供依据。

1 造口高排量概述

1.1 高排量定义 造口术后新的造口一般经历3个适应期阶段，第一阶段造口通常在24 h内开始发挥作用，造口排出量每天增加直到术后第3天～第4天；第二阶段为术后第4天～第6天，造口排出量维持在较高水平并保持稳定；术后7周左右，造口排出量逐渐下降[6]。因此，造口高排量最常发生在术后早期。造口排量取决于造口类型、病人摄入的食物和液体的种类及量和肠道分泌物的量[7]。术后早期，正常造口排量500～1 000 mL，回肠造口每天约产生1 200 mL水样便[8]。但造口高排量的限度尚未有明确的界定，不同的标准可能会有很大差异[7]。综合目前研究来看，造口高排量的诊断主要有以下两个标准：①24 h造口最小排出量≥1 500 mL即需要医疗干预；24 h造口排量>2 000 mL时具有临床意义，易发生电解质紊乱和营养不良等并发症[9⁃10]。②造口高排量定义为导致脱水的量[7]。这一诊断标准综合考虑了病人的个人特征、手术类型和饮食习惯等，但是临床早期识别起来较为困难。因此，对于高排量造口的诊断，不能局限于排出量的统计，还要加强对病人的观察，以达到早期识别、早期干预的目的。

1.2 造口高排量并发症

1.2.1 营养并发症 造口高排量易导致营养不良和体重逐渐下降[11]。高排量造口中大量蛋白质的流失，直接导致病人营养缺乏与体重下降[12]。同时实施结肠或回肠造口术的病人，因结肠和回肠的切除，会影响维生素B12的吸收，营养缺乏程度取决于切除肠道的长度[9]。若切除长度超过60 cm将导致维生素B12缺乏，可能导致巨幼细胞性贫血；若切除长度超过100 cm可能会导致严重的胆汁酸吸收障碍，脂肪代谢平衡紊乱[11]。加强对术后短肠病人的监测和营养护理是目前临床护理中需要注意和提高的方面。

1.2.2 水、电解质紊乱与肾功能损害 造口高排量可导致电解质紊乱，包括低钠血症、低钾血症、低镁血症等[8]。通过造口排出的钠损失量通常是粪便中正常损失量的2～3倍，造口排出量过多会导致低钠血症，继发醛固酮增多，导致尿钾和镁流失，随后出现低钾血症、低镁血症[11]。此外，高排量病人因脱水易导致急性肾功能衰竭和肾结石的形成[8]。及时增加液体摄入和补充碱性物质是并发症管理的一个重要途径。

1.2.3 皮肤问题 皮肤管理对高排量造口病人来说尤为重要。皮肤长期浸润在尿液、粪便环境中，易造成造口周围皮肤炎症及皮肤剥离，给病人身心健康和临床护理工作带来了巨大的挑战[13]。保持造口周围皮肤干燥是高排量造口病人皮肤管理的关键。

2 造口高排量临床评估与监测

临床评估与监测应贯穿造口高排量预防和护理的全过程[14]。对行造口术的病人，术后应密切监测病人情况，识别造口高排量及其并发症指证，以尽早进行干预和护理。对已发生造口高排量的病人，准确评估病人病情有利于制定个体化治疗方案，给予病人适当的干预。同时，对其治疗效果和相关并发症改善情况需进行长期监测和反馈，及时调整治疗和护理方案以满足病人不同阶段的需求。病人的临床评估和监测主要包括以下几个方面。

2.1 造口排量和脱水症状 造口排量和脱水症状的出现是诊断造口高排量的两种标准[7,10]。造口日排出量的计算是最直观发现造口高排量的方法，但个体高排量的标准差异较大，脱水则可能发生在高排量界限之前或之后，表现为口渴、嗜睡、头晕、无力等[3]。加强对脱水迹象和症状的监测能提高对高排量诊断的灵敏度，以及早采取措施，将脱水的影响降至最低。

2.2 血液生化指标及尿液分析 血清钠、钾、镁等的评估至关重要，有助于量化水、电解质的含量，评估病人病情及治疗效果。同时，通过血液生化试验可以评估病人个体基线造口排出量，为病人液体摄入量的制订提供参考[15]。与血液分析相比，尿液钠和比重在评估钠消耗和容量状态时更有价值。尿钠浓度<10 mmol/L表明钠耗尽，长期住院病人应每隔1～2 d测量1次尿钠，后期每隔2～3个月测量1次尿钠[16]。

2.3 营养评估和监测 在造口高排量病人中，约50%的病人有一定程度的营养不良，还有15%的病人处于营养不良风险中[17]。营养不良状态易导致感染、压疮、住院时间延长等后果[18]。因此，专业的营养支持在造口病人的护理中不可或缺。密切监测病人的体重及体质指数的变化，确保能够获得足够的营养以维持其营养状况。此外，血清清蛋白和前清蛋白可作为长期和短期营养状况的评估指标[15]。了解病人个体情况、有无其他疾病等提供个体化营养支持以满足不同病人的营养需求。专业营养支持团队的构建和运用是造口高排量病人营养护理中的一个核心环节。

3 造口高排量危险因素

筛选造口高排量的危险因素，识别造口高排量的高风险人群并去除其诱因是预防和治疗的关键[5]。国外不少研究对其危险因素进行了深入的研究。来自意大利的多学科研究小组为成人肠道造口以及尿道造口的管理提供指导，其制订的指南中指出高龄、女性、造口类型（回肠造口）、急诊手术为造口高排量的危险因素[5]。Seifarth等[19]对296例接受回肠造口术的病人进行回顾性分析，结果表明年龄越大、克罗恩病、右侧结肠手术包括直肠切除术和小肠切除术显著增加了造口高排量的风险，同时进入多因素Logistic回归方程中的还有疾病诊断（乳糜泻、克罗恩病）、手术类型（单独回肠造口术、急诊手术）等，也是引起造口高排量的重要危险因素[19]。还有一项研究结果显示，术前化疗（放疗）、手术时间（≥300 min）、术后感染和炎症均为造口高排量的危险因素[10]。

但国内研究者在造口高排量方面的研究尚不足且对相关病例的报告较少。陈燕林[20]对20例小肠造口病人术后发生造口高排量的危险因素进行回顾性分析，研究结果显示，疾病本身特点（包括腹腔内脓毒血症、炎性肠病、肠梗阻）、剩余小肠长短（造口术后剩余小肠的长度<200 cm）、药物（甲氧氯普胺及激素）和感染均为造口高排量的高危因素。国内外研究结果大体一致，但以后还需更多的研究和案例来丰富我国在造口高排量方面的研究，为其治疗和护理提供研究基础。

4 造口高排量风险评估

在临床工作中，造口高排量病人往往同时存在多个危险因素。因此，不少研究者根据造口高排量的危险因素构建了简单的造口高排量风险评估模型，用来评估造口高排量的发生风险。Fujino等[21]回顾性分析了68例直肠癌回肠造口术病人资料，采用决策树模型建立造口高排量风险评估模型，该模型风险因素包括女性、年龄、术后高白细胞计数3个危险因素，曲线下面积（AUC）为0.838；该模型通过独立病人组的外部数据集进行验证，此数据集的AUC为0.792。该模型预测效果良好，但模型样本量较少，并且未区分风险等级，研究中所探究到的危险因素较少，不能进行个性化预测，因此，护理人员不能够对病人实施针对性的预防措施，扩大样本量可进一步加深对其危险因素的探究并验证其临床应用效果。Nakanishi等[10]选取回肠造口术后病人195例利用Logistic回归分析进行造口高排量风险预测，纳入术前化疗、术后白细胞数、术后C反应蛋白3个独立危险因素，准确率较高，风险评估效果良好。

加速康复外科（ERAS）最佳实践指南《增强术后恢复：粪便分流病人护理》指出，对造口并发症应早期识别高风险因素，加强对病人病情和症状的监测，制订个体化治疗方案和后续护理计划[22]。目前，研究中针对造口高排量病人建立的风险预测模型较为简单，所纳入的危险因素较少，特异度较低，还不足以指导临床实践。同时，结果的呈现还不够直接，可对风险评估结果进行进一步的评分制和分级制，更有利于临床工作人员的学习和应用。常用的Cox比例风险回归模型、Weibull回归模型，或国外较为前沿的人工智能建模都对此方面的研究具有指导意义[23]。

5 小结

造口是一个世界范围内的医学和社会问题，有效预防和处理造口高排量及其并发症的发生是亟待解决的问题。高排量的概念界定尚无统一定义，通过对造口排出量的统计同时结合对病人症状和体征的密切观察，能及早识别造口高排量的发生，降低其危害。同时，加强对高排量病人的临床评估与生化指标的监测也是高排量护理的一个重要方面。造口高排量危险因素的研究是识别其高风险人群、去除其诱因的关键，病例的选择、样本量、高排量界定等均会对其研究结果产生一定的影响。Meta分析可以全面综合多个涉及高排量危险因素的研究，为其风险评估的进一步研究提供依据。选择恰当的建模方法建立更直观、可行的造口高排量风险评估模型，用于早期评估造口高排量的风险以预防其发生，及时干预，最大限度降低对病人的危害，提高护理工作质量和效率，节约社会医疗资源成本。